الأدوية القلبية الوعائية
أدوية اضطرابات النظم وقصور القلب
1 ـ مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين ACE inhibitors:
تثبط هذه الأدوية الأنجيوتنسين II المقبض الوعائي الشديد الفعالية ، وبذلك تؤدي إلى تحسين العديد من معالم الدينميات الدموية (العوامل التي تتحكم بالدوران) والتي تتشوه في حال قصور القلب الإحتقاني.
تخفض هذه المركبات المقاومة الشريانية الجهازية من خلال التوسع الوعائي الذي تحدثه مما يؤدي إلى إنقاص الحمولة اللاحقة ، وتسبب كذلك زيادة النتاج القلبي (C.O) والمنسب القلبي (C.index) كذلك الحال بالنسبة لمؤشرات فعالية ضربة القلب وحجمها ،إلا أن معدل ضربات القلب لا يتأثر عادة.
كما تعمل هذه المثبطات على إنقاص المقاومة الوعائية الكلوية ، مما يسبب زيادة التدفق الدموي الكلوي ، وهذا بدوره يقود إلى زيادة البيلة الصودية ، كما أن زوال تأثير الأنجيوتنسينII المنبه لإفراز الألدوستيرون يعزز التأثير البولي الصودي.
ويساعد فقدان سوائل الجسم الزائدة على إنقاص العود الوريدي ، كما أن السعة الوريدية التي تزداد بتوسع الأوردة تؤدي إلى نقص أكبر في الحمولة السابقة.
2 ـ حاصرات الكالسيوم Ca++ antagonists:
يعمل الفيراباميل (verapamil) وهو من الزمرة الأولى من حاصرات الكالسيوم على إنقاص عبور شوارد الكالسيوم في العقدة الجيبية الأذينية (S-A) والعقدة الأذينية البطينية (A-V) من خلال حصر قنوات الكالسيوم البطيئة الداخلة للخلية ، كما ينخفض معدل عودة هذه القنوات لوضعها الطبيعي استجابة للتنبيه.
ويتأخر كذلك زوال الاستقطاب مسبباً انخفاض سرعة نقل التنبيه في العقدة الأذنية البطينية ، كما تزداد فترة العصيان الوظيفي (فترة عدم الاستجابة ) مسببة عدم استجابة هذه العقدة للتنبيه الآتي مجدداً ، كما تنقص الفعالية الناظمة للعقدة الجيبية الأذينية.
وتشكل هذه التأثيرات أساس استخدام الفيراباميل في علاج اضطرابات نظم القلب فوق البطينية وفي إنقاص الاستجابة البطينية للرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.
3 ـ الغلوكوزيدات القلبية:
تستخدم في علاج قصور القلب الاحتقاني والرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية.
ففي علاج قصور القلب الاحتقاني تثبط فعالية مضخة الصوديوم والبوتاسيوم Na+/K+/ATP_ase التي تزيد فعلياً من كمية شوارد الكالسيوم المتوافرة للتقلص.
وتؤدي الاستجابة العضلية الايجابية الناتجة إلى زيادة النتاج القلبي وإنقاص الحجم المتبقي ويصبح القلب أقل توسعاً، وتعود الألياف العضلية إلى الطول الذي يمكنها من خلاله أن تخضع لقانون Starling مما يؤدي إلى زيادة التقلص .
تفسر حساسية مضخة الصوديوم والبوتاسيوم للمستويات المنخفضة من شوارد البوتاسيوم (نقص البوتاسمية) السمية المتزايدة للغليكوزيدات القلبية.
أما في حال اضطراب نظم القلب فتقوم الغلوكوزيدات القلبية بإطالة فترة العصيان الفعالة للعقدة الأذينية البطينية ، مما يؤدي إلى إنقاص عدد موجات التنبيه الواصلة إلى البطينين الأمر الذي يسمح لهما بالامتلاء قبل التقلص .
لا تقضي الغلوكوزيدات القلبية على الرفرفة أو الرجفان الأذيني إلا أنها تحسن النتاج القلبي فقط.
4 ـ النترات:
تنقص الحمولة السابقة واللاحقة ويمكن أن تستخدم كمعالجة إضافية مع الغلوكوزيدات القلبية والمدرات في علاج قصور القلب الاحتقاني.
5 ـ مضادات اضطراب نظم القلب من الزمرة الأولى:
تبدي تأثيراً مثبتاً للغشاء ، تضعف دخول شوارد الصوديوم إلى الخلية ، تبطىء معدل زوال الاستقطاب وتنقص قابلية الأذينتين والبطينين للإستثارة أيضاً.
ويصبح معدل اللااستقطاب في البؤر الهاجرة أكثر بطأً مما هو عليه في العقدة الجيبية الأذينية، مما يسمح لهذه العقدة باستعادة سيطرتها على النظم القلبي ، وتطول كذلك فترة العصيان الفعالة.
من أدوية هذه المجموعة الديسوبيراميد Disopiramide الذي يستخدم في علاج اضطرابات النظم التي تصيب الأذينة أو البطين.
6 ـ مضادات اضطراب نظم القلب من الزمرة الثالثة:
مثالها: الأميودارون الذي يطيل فترة العصيان الفعالة دون تغيير القطبية الغشائية أو معدل زوال الاستقطاب .
وتطول كذلك الفترة اللازمة لعودة الاستثارة مما يؤدي بالتالي إلى منع اضطراب النظم .
7 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:
تؤلف إحدى المجموعات الدوائية المستخدمة في علاج اضطراب نظم القلب وقد تبين أن بعضها ينقص معدل الوفيات إذا أعطي سريعاً بعد حدوث احتشاء العضلة القلبية .
تؤلف حاصرات مستقبلات بيتا الزمرة الثانية من مضادات اضطراب النظم.
وتقوم بحصر الفعالية الودية التي تحرض فعالية البؤر الهاجرة وتنشر النظم الداخل مجدداً بخاصة عندما تصبح العضلة القلبية حساسة بفعل الإقفار ، كما هو الحال في احتشاء العضلة القلبية اللاحق، يجب مراعاة الإيقاف التدريجي لأدوية هذه الزمرة.
مضادات الذبحة الصدرية
تعتبر الذبحة الصدرية أكثر الأعراض شيوعاً عند الإصابة بإقفار القلب وتحدث كنتيجة لعدم التوازن( بين حجم العمل المطلوب من عضلة القلب وتغذيتها) الناجم عن تضيق الشرايين الأكليلية: إما بسبب التصلب العصيدي أو بسبب التشنج.
ـ الذبحة المستقرة:
ناتجة عن انسداد عصيدي ثابت ويسرع إجهاد المريض نفسه نتيجة التمرين أو الإثارة من حدوثها.
ـ الذبحة غير المستقرة:
تنتج عن إنسداد عابر لأحد الشرايين الإكليلية جراء تكدس الصفيحات أو صمة ولا يمكن التنبؤ بوقت حدوثها ، إذ تحدث غالباً في أوقات الراحة إضافة لاحتمال حدوثها في حالات الإجهاد الجسدي وهي من الحالات التي تتطور سريعاً إذ يرتفع احتمال حدوثها رغم تقليل فترة الجهد.
ـ ذبحة Prinz****l أو الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي:
لا يمكن التنبؤ بحدوثها ، فمن الممكن أن تحدث حتى في حالة الراحة ، وتعزى إلى تشنج العضلات الملساء في جدران الشرايين الإكليلية الذي يؤدي إلى تضيق وعائي ونقص في التدفق الدموي.
المعالجة:
تهدف المعالجة إلى إعادة التوازن ما بين كمية الأوكسجين المتوافرة للعضلة القلبية وكمية الأوكسجين اللازمة.
وتوجد ثلاثة زمر من المركبات المستخدمة في العلاج هي:
- النترات.
- حاصرات مستقبلات بيتا.
- حاصرات الكالسيوم.
1 ـ النترات:
ـ تعالج الذبحة الناتجة عن الجهد (بنوعيها المستقرة وغير المستقرة ) والذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي (Prinz****l).
ـ ولم يتم حتى الآن توضيح آلية العمل الدقيقة لهذه المركبات في علاج الذبحة ويبدو أنها تعتمد على تحولها إلى شاردة النتريت والتي تنتج بدورها أول أكسيد الآزوت (NO: أكسيد النتريك) المسؤول عن التوسع الوعائي في حال نقص التأكسج (عوز الأكسجين) لأنه وعلى الأغلب نفس جزيء العامل الظهاري المرخي للعضلات (EDRF) (أو ما يدعى بالنترات داخلية المنشأ).
ـ ويكون التأثير الغالب للنترات هو توسيع الأوردة الذي يسمح بدوره بتجمع الدم فيها وينقص من عودته للقلب.
ـ يؤدي نقص الحمولة السابقة إلى انخفاض الضغط في البطينين ، الأمر الذي يؤدي إلى إنقاص توتر الجدران وبالتالي ينقص كمية الأوكسجين المطلوبة.
ـ كما أن نقص الحمولة اللاحقة الذي يحققه توسع الأوعية الشريانية وانخفاض مقاومتها يساهم في تقليل كمية العمل التي يتوجب على القلب القيام بها.
ـ ويضاف إلى ذلك قدرتها على إعادة توزيع الدم في الماطق المصابة بالإقفار (بخاصة في مناطق تحت الشغاف المعرضة لكميات أكبر من الضغط خارج الوعائي خلال الإنقباض) على الرغم من أنها لا تزيد من التدفق الدموي الإكليلي الإجمالي لدى مرضى الذبحة.
ـ وتختلف التراكيب الحاوية على النترات عن بعضها البعض بسرعة بدء التأثير ومدة التأثير المطلوبة وبناء عليه يتم اختيار التراكيب المناسبة.
ـ تستخدم النترات سريعة التأثير (مثل ثلاثي نترات الغليسيرين) لضبط هجمات الذبحة الحديثة.
ـ يوجد ثلاثي نترات الغليسيرين بشكل رذاذ أو مضغوطات (تحت لسانية، فموية ، وقابلة للمضغ).
ـ ويلاحظ أن الامتصاص تحت اللساني هو الأسرع حيث تكون التأثيرات الدينيمية الدموية وإزالة الألم فورية تقريباً.
ـ أما في المعالجة الوقائية طويلة الأمد لهجمات الذبحة فتستخدم النترات مديدة التأثير، وتشمل الصيغ ذات التحرر المديد لثلاثي نترات الغليسيرين،الأشكال الفموية للبنتا إريتريتول تترانترات، الإيزوسوربيد ثنائي النترات ، الإيزوسوربيد أحادي النترات.
ـ وبما أن ثلاثي نترات الغليسيرين يمتص بصورة جيدة من خلال الجلد السليم لذا فمن الممكن أن يطبق بشكل مراهم أو لصوقات جلدية.
ـ يعد الصداع ، تورد الوجه من التأثيرات الجانبية للنترات الموسعة للأوعية ، وتكون أعظمية عند بدء المعالجة وتختفي مع مرور الوقت كما يمكن إنقاصها أو تحاشيها بتعديل الجرعة وفقاً لحاجات المريض.
ـ يمكن أن يحدث التحمل والتحمل المتصالب مع الإستعمال المديد والمتكرر للنترات.
2 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:
ـ تعد فعالة في إنقاص تواتر وشدة (وخامة) الذبحة الناتجة عن الجهد ، لكنها غير مفيدة في علاج الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي
(Prinz****l) ، بل قد تؤدي أحياناً إلى تفاقم هذه الحالة إذ تسبب تقلصاً وعائياً للشرايين الإكليلية بتوسط المستقبلات ألفا.
ـ تمثل دور هذه الحاصرات في علاج الذبحة الناتجة عن الجهد بإنقاصها عمل القلب .
ـ تعمل هذه المركبات على تحديد التأثير الودي على القلب وبالتالي إنقاص الاستجابات الدورية والعضلية خلال التمرين أو الشدة ،أي خفض كمية الأكسجين اللازمة لعمل القلب ، كما تستخدم حاصرات مستقبلات بيتا وقائياً .
ـ تحتوي مجموعة حاصرات مستقبلات بيتا B العديد من الأدوية ويعتمد اختيار الدواء المطلوب على استجابة المريض والتكرار المطلوب للجرعة.
ـ تعتبر حاصرات مستقبلات بيتا القلبية الاصطفائية:
(Acebutolol , atenolol , bisoprolol , metoprolol) أقل عرضة لإحداث التشنج القصبي من الأنماط غير الإصطفائيةcarteolol , nadolol , oxprenolol, pindolol , propranolol , sotalol , timolol)
ـ رغم ذلك يبقى توخي الحذر واجباً عند استعمال هذه المركبات لمعالجة المرضى ذوي السوابق المرضية التنفسية.
ـ كذلك يمكن لحاصرات مستقبلات بيتا أن تسرع من حدوث قصور القلب لدى المرضى ذوي المدخر القلبي الضئيل.
ـ ومن الممكن المشاركة بين حاصرات مستقبلات بيتا والنترات لدى المرضى الذين لا يستجيبون بصورة كافية للجرعات العظمى من النترات أو حاصرات مستقبلات بيتا.
ـ وينتج التأثير التآزري لهذه المشاركة بشكل أساسي عن حصر أحد العاملين التأثيرات العكسية للعامل الآخر ، فحاصرات مستقبلات بيتا تمنع تسرع القلب الارتكاسي والتأثيرات العضلية للنترات ، بينما تقلل النترات من زيادة الحجم الانبساطي النهائي للبطين الأيسر وذلك من خلال زيادة السعة الوريدية.
3 ـ حاصرات الكالسيوم:
ـ تستعمل لعلاج كل من الذبحة الناتجة عن الجهد والذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي (ذبحةPrinzo****l) ويتجلى تأثيرها في علاج الذبحة الناتجة عن الجهد من الناحية السريرية بقدرتها على إنقاص الحمولة اللاحقة وتحسين فعالية العضلة القلبية ، إضافة إلى إنقاص معدل ضربات القلب وزيادة التدفق الدموي الإكليلي.
ـ تعمل حاصرات الكالسيوم عن طريق حصر حركة شوارد الكالسيوم الداخلة للخلايا (خلايا العضلة القلبية) مما يؤدي إلى خفض تركيز شوارد الكالسيوم الحرة داخل الخلايا ، وهذا بدوره ينقص استهلاك المخزون من ال ATP ويحصل بالنتيجة تقلص في العضلة القلبية أكثر ضبطاً وفعالية وأقل استهلاكاً للطاقة وتطلباً للأكسجين .
ـ ويتجلى تأثيرها على الجملة الوعائية بإحداثها توسعاً وعائياً يؤدي إلى إنقاص الحمولة اللاحقة ، في حين يسمح توسع الشرايين الإكليلية لمزيد من الدم المؤكسج باشباع العضلة القلبية .
ـ وعندما يتحقق التوازن بين كمية الأوكسجين اللازمة وكمية الأوكسجين المتوفرة ، يصبح بمقدور المريض بذل جهد أكبر ولمدة زمنية أطول.
ـ أما في حالات الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي يسمح تثبيط تقلص العضلات الملساء بالقضاء على تشنج الشريان الإكليلي.
ـ وتشكل حاصرات الكالسيوم ، خلافاً لحاصرات مستقبلات بيتا مجموعة غير متجانسة من المركبات التي يملك كل واحد منها تأثيرات دينيمية دموية مختلفة عن الآخر.
ـ ففي الزجاج (In vitro) تعد كل حاصرات الكالسيوم موسعات فعالة للشرايين الإكليلية والمحيطية لكنها تبدي تأثيرات عضلية سلبية.
ـ أما في الكائن الحي (In vivo) يحرض التوسع الوعائي والتأثيرات الخافضة للضغط منعكس مستقبلات الضغط الذي يعاكس التأثيرات القلبية السلبية.
ـ لذا فإن التأثير الكهرحيوي والدينمي الدموي النهائي لكل من هذه الحاصرات ينتج عن تفاعل معقد للتأثيرات المباشرة والارتكاسية.
ـ وقد صنفت منظمة الصحة العالمية (WHO) حاصرات الكالسيوم تبعاً لتأثيراتها السريرية والدوائية إلى ثلاثة زمر:
ـ الزمرة الأولى:
(مثالها Verapamil) تملك التأثير العضلي السلبي الأكثر وضوحاً ،
ويسرع تأثيرها المثبط للنقل القلبي من حدوث قصور القلب في حال وجود خلل وظيفي (في العقدة الجيبية الأذينية ـ SA ـ أو العقدة الاذينية البطينية ـ AV ـ) أو عند استخدام حاصرات مستقبلات بيتا معها في الوقت نفسه.
ـ الزمرة الثانية:
(Amlodipine , Nicardipine , Nifedipine) لا تثبط النقل أو التقلص مما يجعل خطر إحداثها قصوراً قلبياً لدى مرضى اضطرابات النقل أقل من خطر الزمرة الأولى.
ويمكن لهذه المركبات أن تعاكس التأثيرات العضلية السلبية لحاصرات مستقبلات بيتا لذا فمن الممكن أن تتم المشاركة بينهما شريطة مراقبة المريض خشية حدوث هبوط ضغط شديد.
ـ الزمرة الثالثة:
(مثالها Diltiazem) لا تسبب هذه الزمرة تسرعاً انعكاسياً للقلب كما أنها ذات تأثير عضلي سلبي ضعيف.
من الممكن أن تكون مشاركة النترات مع حاصرات الكالسيوم مفيدة وذلك لأن النترات تنقص الحمولة السابقة ، بينما تنقص حاصرات الكالسيوم الحمولة اللاحقة ،ولكن قد تحدث مثل هذه المشاركة توسعاً وعائياً مفرطاً.
ويلاحظ أن مشاركة النترات مع الزمرة الأولى قد تكون مفيدة لدى المرضى الذين يعانون من ذبحة ناتجة عن الجهد مترافقة مع قصور قلبي أو متلازمة اعتلال الجيوب أو اضطرابات نقل في العقدة الأذينية البطينية.
المدرات البولية
1 ـ مدرات العروة:
ـ (مثالها الفورسميد)
ـ تتميز هذه المجموعة بتأثير سريع وقوي لكنه قصير الأمد.
ـ تؤثر مدرات العروة بشكل رئيسي في الطرف الصاعد من عروة هائلة حيث تثبط نقل شوارد الكلور مما يؤدي لنقص فرط توترية اللب.
ـ كما تعمل على تثبيط عود امتصاص الماء من القناة الجامعة وتؤدي بالتالي إلى إفراغ حجوم كبيرة من الماء وهو المطلوب في حالات القصور الكلوي والقصور القلبي الشديد .
ـ تطرح مدرات العروة شوارد البوتاسيوم بصورة ملحوظة مما يتطلب التعويض باستخدام أملاح البوتاسيوم مع الانتباه لعدم تعويض البوتاسيوم عند مشاركة هذه المجموعة مع المدرات الحافظة للبوتاسيوم.
2 ـ المدرات التيازيدية:
ـ تؤثر بشكل رئيسي في القسم القشري من الأنبوب الكلوي البعيد حيث تقوم بتثبيط النقل الفعال لشوارد الصوديوم مما يسبب إدراراً معتدلاً وتتطلب المعالجة بها تعويض أملاح البوتاسيوم لأنها غير حافظة لهذه الشاردة مع أن الاعتقاد السائد حالياً بأن المضغوطات المدرة المؤلفة من مشاركة المدرات التيازيدية مع أملاح البوتاسيوم بنسبة ثابتة لا تمنع تدني بوتاسيوم الدم.
ـ لذلك فإن الطريقة المثلى لتفادي ضياع البوتاسيوم هي مشاركة المدرات التيازيدية والمدرات الحافظة للبوتاسيوم.
ـ تحوي هذه الزمرة عدة مركبات تملك جميعها آلية التأثير نفسها لكنها تختلف في معدل امتصاصها الهضمي لاختلاف انحلالها في الدسم .
ـ كما تختلف في قوة ومدة تأثيرها لكونها غير متماثلة في إفرازها الأنبوبي وعود امتصاصها.
ـ تستخدم المدارات التيازيدية في معالجة الوذمة القلبية وفرط توتر الدم كون استعمالها لفترات طويلة لا يقتضي زيادة الجرعة (لا يحصل تحمل لها).
3 ـ مثبطات خميرة الكاربونيك انهيدراز:
ـ (مثالها الأسيتازولاميد)
ـ تعمل على تثبيط آلية حفظ البيكربونات في الأنبوب الكلوي القريب مما يؤدي لتوافر كميات كافية من شوارد الهيدروجين اللازمة للتبادل مع شوارد الصوديوم في الأنبوب البعيد مما يؤدي لطرح كميات كبيرة من الماء وشوارد الصوديوم والبيكربونات فتحدث بالتالي إدراراً معتدلاً وحماضاً بسبب فقد شوارد الكربونات وتتطلب المعالجة بمثبطات خميرة الكاربونيك انهيدراز إضافة البوتاسيوم.
ـ تستخدم لمعالجة الوذمة الناتجة عن الحمل أو توتر ما قبل الحيض كون استعمالها لفترة طويلة يقتضي زيادة الجرعة (يحصل تحمل لها).
4 ـ المدرات الحافظة للبوتاسيوم:
ـ تثبط التبادل بين شوارد الصوديوم وشوارد البوتاسيوم في الأنبوب البعيد إما بتثبيط الألدوستيرون (مثل السبيرونولاكتون) أو بانقاص نفوذية غشاء الأنبوب البعيد لشوارد الصوديوم (مثل التريامترين) مما يؤدي لزيادة في طرح شوارد الصوديوم والماء وتناقص طرح شوارد البوتاسيوم.
ـ تسبب المدرات الحافظة للبوتاسيوم إدراراً معتدلاً ، وتفيد في الحالات التي يشكل فيها نقص بوتاسيوم الدم خطراً على المريض (مرضى التشمع الكبدي والمرضى الذين يتناولون الديجيتال).
ـ وغالباً ما تشارك هذه المدرات مع مدرات أخرى لتعويض (أو منع ضياع) البوتاسيوم ولا يجوز مشاركة المستحضرات الحاوية على أملاح البوتاسيوم مع هذه المدرات.
خافضات ضغط الدم
1 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:
ـ تمثل إحدى المجموعات الأكثر أهمية في علاج فرط ضغط الدم ، لكن لا تزال آلية تأثيرها حتى الآن غير واضحة تماماً .
ـ تشير معظم النظريات المقبولة إلى أن حاصرات مستقبلات بيتا تخفض نتاج القلب وتثبط إفراز الرينين وتحدث تغييراً في حساسية منعكس مستقبلات الضغط.
ـ وبغض النظر عن الاصطفائية القلبية ، يمكن فهم معظم الاختلافات فيما بين حاصرات مستقبلات بيتا على أساس الانحلال في الدسم.
ـ فالأدوية الأكثر انحلالاً في الدسم تمتص بسرعة من القناة الهضمية ، وتستقلب في الكبد ثم توزع إلى الجهاز العصبي المركزي ، وقد تتداخل مع الأدوية الأخرى التي تغير من التدفق الدموي الكبدي.
ـ في حين لا تخضع الأدوية قليلة الانحلال في الدسم للاستقلاب بصورة ملحوظة وبالتالي تمتع بأنصاف أعمار حيوية طويلة لذا يجب الانتباه لخفض جرعتها في حالات القصور الكلوي.
ـ وتشمل التأثيرات العكسية الأساسية: بطء القلب الشديد ، قصور القلب، التشنج الوعائي ، تأثيرات على الجهاز العصبي المركزي بخاصة للمركبات المنحلة في الدسم.
ـ ومن الضروري مراعاة الإيقاف التدريجي للمعالجة بحاصرات مستقبلات بيتا.
2 ـ حاصرات الكالسيوم:
ـ تعمل حاصرات الكالسيوم عن طريق حصر حركة شوارد الكالسيوم الداخلة للخلايا مما ينقص تقلص العضلات الملساء الوعائية مؤدياً بالتالي إلى حدوث توسع وعائي ونقص بالمقاومة الشريانية ومنقصاً بالنتيجة ضغط الدم.
ـ وتشكل حاصرات الكالسيوم (خلافاً لحاصرات مستقبلات بيتا) مجموعة غير متجانسة من المركبات التي يملك كل واحد منها تأثيرات دينمية دموية مختلفة عن الآخر .
ـ ففي الزجاج (In vitro) تعد كل حاصرات الكالسيوم موسعات فعالة للشرايين الإكليلية والمحيطية لكنها تبدي تأثيرات عضلية سلبية.
ـ أما في الكائن الحي (In vivo) فإن التوسع الوعائي والتأثيرات الخافضة للضغط تحرض منعكس مستقبلات الضغط الذي يعاكس التأثيرات القلبية السلبية.
ـ لذا فإن التأثير الكهرحيوي والدينمي الدموي النهائي لكل من هذه الحاصرات ينتج عن تفاعل معقد للتأثيرات المباشرة والارتكاسية.
ـ وقد صنفت منظمة الصحة العالمية (WHO) حاصرات الكالسيوم تبعاً لتأثيراتها السريرية والدوائية إلى ثلاثة زمر:
ـ الزمرة الأولى:
(مثالها Verapamil)
تملك التأثير العضلي الأكثر وضوحاً ، ويمكنها أن تحد من تسرع القلب الانعكاسي والذي يحدث عادة عند هبوط ضغط الدم ، لكن تأثيرها المثبط للنقل القلبي يسرع من حدوث قصور القلب في حال وجود خلل وظيفي (في العقدة الجيبية الأذينية ـ SA ـ أو القعدة الأذينية البطينية ـ AV ـ) أو عند استخدام حاصرات مستقبلات بيتا معها في الوقت نفسه.
ـ الزمرة الثانية:
(مثالها Amlodipine,Nicardipine,Nifedipine)
لا تثبط النقل أو التقلص مما يجعل خطر إحداثها قصوراً قلبياً لدى مرضى اضطرابات النقل أقل من خطر الزمرة الأولى .
ويمكن لهذه المركبات أن تعاكس التأثيرات العضلية السلبية لحاصرات مستقبلات بيتا .
يمكن أن يحدث تورد وجه ، صداع ، وذمة محيطية كتأثيرات جانبية للتوسع الوعائي الذي تحدثه حاصرات الكالسيوم.
ـ الزمرة الثالثة:
(مثالها Diltiazem)
لا تسبب هذه الزمرة تسرعاً انعكاسياً للقلب كما أنها ذات تأثير عضلي سلبي ضعيف.
3 ـ منبهات مستقبلات ألفا المركزية:ـ
(مثالها: Methyldopa)
ـ يمكنها اختراق الحاجز الدموي الدماغي وتنبيه مستقبلات ألفا (a2) المركزية في النخاع مما يؤدي إلى إنقاص التدفق الودي.
ـ أما في المحيط ، فيحرض تنبيه المستقبلات ألفا (a2) ما قبل المشبك آلية التلقبم الراجع السلبي مما يؤدي إلى لجم تحرر النورأدرينالين.
ـ ويتلخص التأثير النهائي بما يلي : نقص التاثير الودي المقلص للأوعية وانخفاض المقاومة المحيطية الكلية وهبوط ضغط الدم.
ـ ويعد التركين والنعاس أهم التأثيرات الجانبية المرتبطة بالجرعة ، كما تعتبر العنانة ، جفاف الفم واحتقان الأنف اعراضاً جانبية ممكنة الحدوث.
4 ـ مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين IIAce inhibitors:
ـ (Captopril , Enalapril , Lisinopril)
ـ تمنع تحول الأنجيوتنسينI غير الفعال نسبياً إلى الأنجيوتنسين II الذي يعد مقلصاً وعائياً شديد الفعالية .
ـ تعمل مثبطات ACE على خفض المقاومة الشريانية الجهازية وتزيد من مطاوعة الشرايين الكبيرة.
ـ كذلك ينقص إفراز الألدوستيرون ، فتفرز الكليتان المزيد من الصوديوم والماء مما يؤدي إلى هبوط ضغط الدم الانقباضي والانبساطي في كل أشكال فرط ضغط الدم .إلا أنه تتم المحافظة على التدفق الدموي في السرير الوعائي الدماغي والإكليلي (حيث تسود آليات التنظيم الذاتي) ولا تملك هذه المثبطات أي فعالية مضادة للتشنج.
ـ وبالنتيجة تحافظ هذه المثبطات على المنعكسات القلبية الوعائية ونادراً ما تحدث هبوط ضغط انتصابي.
ـ وخلافاً لحاصرات مستقبلات بيتا فمن الممكن استخدام مثبطات ACE في حالات الربو أو الداء السكري ، وبعكس المدرات فهي لاتسبب أياً من نقص البوتاسمية ، فرط سكر الدم أو فرط اليوريكمية (فرط حمض البول).
ـ وتعد مثبطات ACE جيدة التحمل، إلا أنه وردت مؤخراً تقارير تشير إلى حدوث هبوط ضغط الدم ، قصور كلوي ، وذمة وعائية مرافقة لاستعمال هذه المثبطات.
ـ تولد مشاركة مثبطات ACE مع التيازيدات تأثيراً إضافياً خافضاً لضغط الدم، ويمكن أن تكون هذه المشاركة فعالة حتى لدى المرضى المصابين بفرط ضغط الدم منخفض الرينين (الكهول) الذين يبدون استجابة قليلة للمعالجة الأحادية بمثبطات ACE وتكون التأثيرات الجانبية أكثر شيوعاً مع المشاركة منها مع المعالجة المفردة ، بيد أنها تكون معتدلة وعابرة عادة.
5 ـ قلويدات الراوولفيا:
ـ (مثالها Reserpine)
ـ يعمل على استنفاذ النورأدرينالين من مواقع اختزانه في الأعصاب الأدرينية فيؤدي إلى إنقاص الفعالية الودية وخفض المقاومة المحيطية وهبوط ضغط الدم، كذلك تثبط المنعكسات القلبية الوعائية وبذلك يمكن أن يكون هبوط الضغط الانتصابي مشكلة لدى استعمال الريزربين.
ـ وتؤدي سيطرة نظير الودي في القناة الهضمية إلى الاسهال وزيادة الإفرازات الحمضية المعدية .
ـ كما يمكن للتأثيرات المركزية أن تسبب الاكتئاب مؤدية إلى النزعات الانتحارية.
6 ـ الموسعات الوعائية:
ـ (مثالها Clopamide)
ـ تسبب ارتخاءً مباشراً للعضلات الملساء في الشرايين مما يؤدي إلى انخفاض المقاومة الوعائية المحيطية وهبوط ضغط الدم.
ـ بينما يزداد معدل ضربات القلب (CO) بسبب التنبيه الودي الانعكاسي.
ـ وتستعمل هذه المركبات بشكل أساسي كمعالجة إضافية للمرضى الذين لا يستجيبون لحاصرات مستقبلات بيتا والمدرات ، ويعد احتباس السوائل أحد التاثيرات الجانبية الأكثر شيوعاً لها.
أدوية اضطرابات الدوران
ـ السينارزين:
مضاد هيستاميني يمتلك فالية حاصرة للكالسيوم ، وقد يسبب النعاس.
ـ المنشطات الدماغية والمحيطية:
تقوي القدرة المؤكسجة الخلوية ، عن طريق تحسين الاستفادة من الأوكسجين والغلوكوز وزيادة مستويات الATP ، وخفض مستويات حمض اللبن.
(مثالها: Co-Dergocrine mesylate, Vinpocetine)
مضادات التخثر
1 ـ مضادات التخثر (الوارفارين):
ـ تعمل بآلية التثبيط التنافسي للفيتامين K ، وبذلك تثبط وبشكل غبر مباشر اصطناع عوامل التخثر البلاسمية: X ، IX، VII، بالإضافة إلى البروترومبينII.
ـ تتراوح فترة كمون هذه المركبات بين 24-72 ساعة قبل أن يبدأ تاثيرها المضاد للتخثر، وذلك حتى يتم استنفاذ العوامل الموجودة ، وبشكل مشابه ، يمكن أن يستمر تأثيرها بعد الانقطاع عن المعالجة.
ـ تستقلب هذه الأدوية عن طريق الكبد وتفرز في البول ، وقد تحدث نزوفاً شديدة إذا لم يتم تعديل الجرعة عند مرضى القصور الكبدي.
ـ وتتداخل دوائياً مع الأدوية المرتبطة ببروتينات البلاسما.
2 ـ الأدوية المضادة للصفيحات:
ـ تنقص هذه المركبات من التصاق وتكدس الصفيحات ، وتعد مفيدة كإجراء وقائي لمنع تشكل الخثرة لدى المرضى لخطر حدوث الصمة الخثرية.
ـ يثبط الأسبرين منخفض الجرعة تشكل الترومبوكسان A2 بواسطة الصفيحات ، ويمنع تحرر الأدينوزين ثنائي الفوسفات (ADP) ، ويستمر تأثيره طيلة حياة الصفيحة بسبب كونه غير عكوس .
ـ الدي بيريدامول: يثبط تكدس الصفيحات عن طريق منع إعادة تمثل الأدينوزين المتشكل من الطلائع المتحررة بفعل كريات الدم الحمراء بعد الرضح المجهري.
ـ تزداد تأثيرات الأدينوزين على الصفيحات بفعل الدي بيريدامول المثبط لخميرة الفوسفودي استراز ويشارك عادة مع مضادات التخثر الفموية.
مضادات النزف
فيتامين K:
ـ يقوم فيتامين K بدور أساسي في تصنيع عوامل التخثرالدموية: X , IX , VII وعامل البروترمبين II.
ـ ولأن الجزء الأكبر من فيتامين K يتم تصنيعه بواسطة الجراثيم المعوية فهناك خطورة حقيقية من حدوث نقص في هذا الفيتامين لدى الرضع وحديثي الولادة لعدم اكتمال تطور الفلورا Floraلديهم.
الميناديول:
ـ أحد مماكبات فيتامين K القابلة للإنحلال بالماء وله تأثير مماثل للفيتامين الطبيعي في تعويض النقص ومنع الأمراض النزفية.
ـ يرجح استخدام مماكب فيتامين K1 "الفيتوميناديون" في الحالات الشديدة لنقص عامل البروترمبين II الناجم عن استخدام الأدوية والحالات النزفية المترافقة مع استخدام مضادات التخثر الفموية.
حمض الأمينوكابروئيك:
ـ مركب صنعي يعمل على منع انحلال الفيبرين عبر منعه تنشيط البلاسمينوجين ، من الممكن أن يحدث هذا المركب كأثر جانبي خثاراً وعائياًًً .
خافضات الشحوم
يحدث فرط بروتينات الدم الشحمية لدى ارتفاع تراكيزالبروتينات الشحمية الحاملة للكوليسترول و/أو الشحوم الثلاثية في البلازما.
تعد بعض حالات فرط بروتينات الدم الشحمية عائلية وتعد أخرى ثانوية تالية لحالات مرضية .
يشكل ارتفاع الكوليسترول عاملاً شديد لخطورة في إحداث داء القلب الإكليلي ، فهو يسرع تطور التصلب العصيدي ، ويعزز التأثيرات السلبية لعوامل الخطورة الأخرى (التدخين ، السمنة ، الداء السكري ، فرط ضغط الدم).
لذا يقلل خفض مستوياته المرتفعة من معدلات الوفيات بالداء الإكليلي ومعدلات احتشاء العضلة القلبية غير المميت.
كما يقلل خفض تراكيز بروتينات الدم الشحمية المرتفعة من إمكانية إحداثها التهاب معثكلة مهدد للحياة.
صنفت البروتينات الشحمية الحاملة للكوليسترول والشحوم الثلاثية وفقاً لكثافتها كما يلي:
ـ البروتينات الشحمية متوسطة الكثافة (IDL).
ـ البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة(LDL) .
ويلاحظ أن حوالي 70% من الكوليسترول الكلي في البلازما (TC) يحمل على الجزء منخفض الكثافة من البروتينات الشحمية (LDL) ، و25% منه على الجزء مرتفع الكثافة من البروتينات الشحمية(HDL).
ويبدو أن أهم مسبب للتصلب العصيدي هو الكوليسترول المحمول على (LDL) بينما يعتبر تأثير الكوليسترول المحمول على (HDL) واقياً من تطور داء القلب الاكليلي ، في حين لا يؤثر (VLDL) بشكل مباشر على حدوث داء القلب الاكليلي.
ويختلف التعبير عن نتائج قياسات الكوليسترول من مركز لآخر ، فبعض المراكز تستخدم نسبة الـ (LDL) إلى (HDL) ، أو نسبة الكوليسترول الكلي (TC) إلى الـ (LDL) فقط كمشعر لخطر حدوث داء القلب الإكليلي.
وتعتبر الجمعية البريطانية لفرط شحميات الدم (BHA) ، والجمعية الأوروبية للتصلب العصيدي (EAS) أن القيمة المقبولة للكوليسترول الكلي يجب ألا تتجاوز (5،2) ملمول/ليتر، وأن مستويات الـ (LDL) يجب أن تكون (3،5) ملمول/ليتر أو أقل عند أولئك الذين لديهم عوامل خطورة متعددة لحدوث داء القلب الإكليلي ، و(4) ملمول/ليتر أو أقل بالنسبة للأشخاص غير المعرضين لمثل تلك العوامل.
وعلى هذا الأساس أصدرت الـ (BHA) والـ (EAS) أساسيات معالجة فرط بروتينات الدم الشحمية:
ـ يجب أن يوصى الأشخاص الذين تكون مستويات الكوليسترول الكلي لديهم أعلى من (5،2) ملمول/ليتر ودون(6،5) ملمول/ليتر باتباع حمية غذائية لإنقاص الوزن ، بحيث يكون الغذاء فقيراً بالدسم المشبعة والكوليسترول وغنياً بالألياف.
ـ في حين يجب أن يتبع الأشخاص الذين يكون لديهم مستويات من الكوليسترول الكلي أعلى من (6،5) ملمول/ليتر وأقل من (7،8) ملمول/ليتر حمية غذائية شاملة تستبدل بمعالجة دوائية عند إخفاقها وخاصة عند وجود عوامل خطورة أخرى.
ـ ويعد اتباع الأشخاص الذين تكون لديهم مستويات الكوليسترول الكلي أعلى من (7،8) ملمول/ليتر حمية غذائية ضرورياً ، إلا أن النسبة العظمى من المرضى سيحتاجون لمشاركة دوائية.
ـ أما حالات فرط بروتينات الدم الشحمية العائلية فتحتاج دائماً إلى معالجة دوائية ، وأحياناً بدوائين لهما آليتا تأثير مختلفتين.
وإذا كانت الشحوم الثلاثية مرتفعة أيضاً ، فتتم المعالجة كما في الحالات الإفرادية لكن يجب تحاشي استعمال خافضات الحموض الصفراوية.
الأدوية الخافضة للشحوم:
يجب ألا تستخدم خافضات الشحوم إلا بعد استبعاد عوامل الخطورة الأخرى أو بعد ضبطها ، ومن المعلوم أن العوامل الأكثر أهمية هي:
ـ التدخين
ـ تعاطي الكحول
ـ السمنة
ـ الداء السكري
ـ فرط ضغط الدم
ـ قلة الحركة.
يجب أن تترافق المعالجة الدوائية بنظام غذائي صارم. كما ينصح بمراقبة مستويات البروتينات الشحمية بشكل منتظم.
1 - البروبوكول Probucol:
ـ آلية تأثيره غير محددة بدقة ، لكن تبين أنه يزيد من تصفية(LDL) (يخفض مستويات (LDL) بنسبة (10%) ومن الإفراغ الصفراوي للكوليسترول ، ويخفض امتصاص الكوليسترول بشكل طفيف إلا أنه لا يعد من خافضات الحموض الصفراوية.
ـ لا يخفض البروبوكول من مستويات الشحوم الثلاثية لذا يستخدم فقط في علاج النمط الثاني من فرط بروتينات الدم الشحمية.
ـ من أهم آثاره الجانبية خفض مستويات الكوليسترول المحمول على (HDL) وبسبب ألفته العالية للدسم يتم اختزانه في النسيج الشحمي لذا لا بد من إيقافه قبل ستة أشهر على الأقل من الحمل.
2 ـ مشتقات الحمض الإيزوبوتيري:
ـ تشمل : البيزافيبرات (Bezafibrate) ، الكلوفيبرات (Clofibrate) ، الفينوفيبرات ( Fenofibrate) ، الجيمفيبروزيل(gemfibrozil).
ـ تخفض بصورة فعالة مستويات الشحوم الثلاثية ومستويات الـ(VLDL) بينما ترفع مستويات (HDL) البلازمية ، ويمكنها كذلك أن تنقص الكوليسترول المحمول على (LDL) بنسبة تصل حتى (18%) .
ـ البيزافيبرات (Bezafibrate):
ـ يثبط اصطناع الكوليسترول داخلي المنشأ ، مسبباً ظهورعدد متزايد من مستقبلات الـ (LDL) النوعية ، فيزيد ذلك من تقويض الـ(LDL) ، وهذا بدوره يقود إلى خفض مستويات كوليسترول البلازما.
ـ كما أنه يثبط الاصطناع الداخلي للشحوم الثلاثية ، وينشط تقويضها بشكل متزامن بواسطة أنزيم الليباز الكبدي وأنزيم ليباز البروتينات الشحمية الجهازي.
ـ يستطب العلاج به في أنماط فرط بروتينات الدم الشحمية التالية:
V, IV, III, IIb, IIa.
ـ الكلوفيبرات (Clofibrate):
ـ يستخدم لعلاج النمط III من فرط بروتينات الدم الشحمية والحالات الشديدة من فرط الشحوم الثلاثية في الدم والتي يمكن ملاحظتها عند بعض المصابين بالنمط V , IV , IIb.
ـ آلية تأثيره غير واضحة لكن يبدو أنه يزيد فعالية أنزيم ليباز البروتين الشحمي ، مما يعزز التقويض داخل الوعائي لـ (VLDL) و(IDL) إلى (LDL) ، يثبط تحلل الشحوم في النسيج الشحمي وينقص القبط الكبدي للحموض الدسمة وبالتالي يخفض تركيب الشحوم الثلاثية (VLDL).
ـ من آثاره الجانبية زيادة معدل حدوث الحصاة الصفراوية والتهاب المرارة.
ـ الفينوفيبرات ( Fenofibrate):
ـ يفيد في خفض مستويات(LDL) و(VLDL) والشحوم الثلاثية الكلية في البلازما ورفع مستويات (HDL) البلازمية.
ـ وليس هناك أي دليل حول زيادة تشكل الحصى الصفراوية عند استعماله.
ـ الجيمفيبروزيل (Gemfibrozil) :
ـ ينقص المستويات المرتفعة من الشحوم الثلاثية والكوليسترول و(LDL) و(VLDL) بينما يرفع مستويات (HDL) المنخفضة.
ـ ويعزى تأثيره الخافض للشحوم الثلاثية إلى قدرته على تخفيض الاصطناع الكبدي للـ (VLDL) وزيادة التصفية الكلوية له.
ـ وهو ملائم لعلاج الأنماط: V, IV , III , IIb , IIa من فرط بروتينات الدم الشحمية.
3 ـ مثبطات الخميرة المرجعة للـ (HMG)
HMG Coenzyme Reductase Inhibitors:
ـ السيمفاستاتين ( Simvastatin) ، الأتورفاستاتين (Atorvastatin) ، اللوفاستاتين ( Lovastatin) :
ـ تكبح عملية تركيب الكوليسترول داخلي المنشأ وذلك بالتثبيط التنافسي للأنزيم المسؤول عن اصطناعه الكبدي.
ـ وبهذا تؤمن الخلايا الكبدية حاجاتها من الكوليسترول الدوراني عبر مستقبل الـ(LDL) الموجود على سطح الخلية.
ـ تزيد الستاتينات عدد مستقبلات (LDL) الكبدية كما تزيد بصورة معتدلة الكوليسترول المحول على (HDL) فتنخفض بذلك الشحوم الثلاثية في البلازما.
ـ المعالجة:
تعالج حالات فرط بروتينات الدم الشحمية عند المرضى الذين لم يستجيبوا للمعالجات الدوائية الأخرى ولم يظهروا تحملاً تجاهها وتستعمل عند المرضى الذين تبلغ مستويات الكوليسترول عندهم 6،5 ملمول/ليتر فما فوق .
ـ وتنقص نسبة الكوليسترول على (LDL) في البلازما بمعدل 40% ، ويعتبر الأتورفاستاتين أكثر قدرة على خفض مستويات (LDL) البلازمية وذلك حتى 61%.
أدوية اضطرابات النظم وقصور القلب
1 ـ مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين ACE inhibitors:
تثبط هذه الأدوية الأنجيوتنسين II المقبض الوعائي الشديد الفعالية ، وبذلك تؤدي إلى تحسين العديد من معالم الدينميات الدموية (العوامل التي تتحكم بالدوران) والتي تتشوه في حال قصور القلب الإحتقاني.
تخفض هذه المركبات المقاومة الشريانية الجهازية من خلال التوسع الوعائي الذي تحدثه مما يؤدي إلى إنقاص الحمولة اللاحقة ، وتسبب كذلك زيادة النتاج القلبي (C.O) والمنسب القلبي (C.index) كذلك الحال بالنسبة لمؤشرات فعالية ضربة القلب وحجمها ،إلا أن معدل ضربات القلب لا يتأثر عادة.
كما تعمل هذه المثبطات على إنقاص المقاومة الوعائية الكلوية ، مما يسبب زيادة التدفق الدموي الكلوي ، وهذا بدوره يقود إلى زيادة البيلة الصودية ، كما أن زوال تأثير الأنجيوتنسينII المنبه لإفراز الألدوستيرون يعزز التأثير البولي الصودي.
ويساعد فقدان سوائل الجسم الزائدة على إنقاص العود الوريدي ، كما أن السعة الوريدية التي تزداد بتوسع الأوردة تؤدي إلى نقص أكبر في الحمولة السابقة.
2 ـ حاصرات الكالسيوم Ca++ antagonists:
يعمل الفيراباميل (verapamil) وهو من الزمرة الأولى من حاصرات الكالسيوم على إنقاص عبور شوارد الكالسيوم في العقدة الجيبية الأذينية (S-A) والعقدة الأذينية البطينية (A-V) من خلال حصر قنوات الكالسيوم البطيئة الداخلة للخلية ، كما ينخفض معدل عودة هذه القنوات لوضعها الطبيعي استجابة للتنبيه.
ويتأخر كذلك زوال الاستقطاب مسبباً انخفاض سرعة نقل التنبيه في العقدة الأذنية البطينية ، كما تزداد فترة العصيان الوظيفي (فترة عدم الاستجابة ) مسببة عدم استجابة هذه العقدة للتنبيه الآتي مجدداً ، كما تنقص الفعالية الناظمة للعقدة الجيبية الأذينية.
وتشكل هذه التأثيرات أساس استخدام الفيراباميل في علاج اضطرابات نظم القلب فوق البطينية وفي إنقاص الاستجابة البطينية للرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.
3 ـ الغلوكوزيدات القلبية:
تستخدم في علاج قصور القلب الاحتقاني والرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية.
ففي علاج قصور القلب الاحتقاني تثبط فعالية مضخة الصوديوم والبوتاسيوم Na+/K+/ATP_ase التي تزيد فعلياً من كمية شوارد الكالسيوم المتوافرة للتقلص.
وتؤدي الاستجابة العضلية الايجابية الناتجة إلى زيادة النتاج القلبي وإنقاص الحجم المتبقي ويصبح القلب أقل توسعاً، وتعود الألياف العضلية إلى الطول الذي يمكنها من خلاله أن تخضع لقانون Starling مما يؤدي إلى زيادة التقلص .
تفسر حساسية مضخة الصوديوم والبوتاسيوم للمستويات المنخفضة من شوارد البوتاسيوم (نقص البوتاسمية) السمية المتزايدة للغليكوزيدات القلبية.
أما في حال اضطراب نظم القلب فتقوم الغلوكوزيدات القلبية بإطالة فترة العصيان الفعالة للعقدة الأذينية البطينية ، مما يؤدي إلى إنقاص عدد موجات التنبيه الواصلة إلى البطينين الأمر الذي يسمح لهما بالامتلاء قبل التقلص .
لا تقضي الغلوكوزيدات القلبية على الرفرفة أو الرجفان الأذيني إلا أنها تحسن النتاج القلبي فقط.
4 ـ النترات:
تنقص الحمولة السابقة واللاحقة ويمكن أن تستخدم كمعالجة إضافية مع الغلوكوزيدات القلبية والمدرات في علاج قصور القلب الاحتقاني.
5 ـ مضادات اضطراب نظم القلب من الزمرة الأولى:
تبدي تأثيراً مثبتاً للغشاء ، تضعف دخول شوارد الصوديوم إلى الخلية ، تبطىء معدل زوال الاستقطاب وتنقص قابلية الأذينتين والبطينين للإستثارة أيضاً.
ويصبح معدل اللااستقطاب في البؤر الهاجرة أكثر بطأً مما هو عليه في العقدة الجيبية الأذينية، مما يسمح لهذه العقدة باستعادة سيطرتها على النظم القلبي ، وتطول كذلك فترة العصيان الفعالة.
من أدوية هذه المجموعة الديسوبيراميد Disopiramide الذي يستخدم في علاج اضطرابات النظم التي تصيب الأذينة أو البطين.
6 ـ مضادات اضطراب نظم القلب من الزمرة الثالثة:
مثالها: الأميودارون الذي يطيل فترة العصيان الفعالة دون تغيير القطبية الغشائية أو معدل زوال الاستقطاب .
وتطول كذلك الفترة اللازمة لعودة الاستثارة مما يؤدي بالتالي إلى منع اضطراب النظم .
7 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:
تؤلف إحدى المجموعات الدوائية المستخدمة في علاج اضطراب نظم القلب وقد تبين أن بعضها ينقص معدل الوفيات إذا أعطي سريعاً بعد حدوث احتشاء العضلة القلبية .
تؤلف حاصرات مستقبلات بيتا الزمرة الثانية من مضادات اضطراب النظم.
وتقوم بحصر الفعالية الودية التي تحرض فعالية البؤر الهاجرة وتنشر النظم الداخل مجدداً بخاصة عندما تصبح العضلة القلبية حساسة بفعل الإقفار ، كما هو الحال في احتشاء العضلة القلبية اللاحق، يجب مراعاة الإيقاف التدريجي لأدوية هذه الزمرة.
مضادات الذبحة الصدرية
تعتبر الذبحة الصدرية أكثر الأعراض شيوعاً عند الإصابة بإقفار القلب وتحدث كنتيجة لعدم التوازن( بين حجم العمل المطلوب من عضلة القلب وتغذيتها) الناجم عن تضيق الشرايين الأكليلية: إما بسبب التصلب العصيدي أو بسبب التشنج.
ـ الذبحة المستقرة:
ناتجة عن انسداد عصيدي ثابت ويسرع إجهاد المريض نفسه نتيجة التمرين أو الإثارة من حدوثها.
ـ الذبحة غير المستقرة:
تنتج عن إنسداد عابر لأحد الشرايين الإكليلية جراء تكدس الصفيحات أو صمة ولا يمكن التنبؤ بوقت حدوثها ، إذ تحدث غالباً في أوقات الراحة إضافة لاحتمال حدوثها في حالات الإجهاد الجسدي وهي من الحالات التي تتطور سريعاً إذ يرتفع احتمال حدوثها رغم تقليل فترة الجهد.
ـ ذبحة Prinz****l أو الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي:
لا يمكن التنبؤ بحدوثها ، فمن الممكن أن تحدث حتى في حالة الراحة ، وتعزى إلى تشنج العضلات الملساء في جدران الشرايين الإكليلية الذي يؤدي إلى تضيق وعائي ونقص في التدفق الدموي.
المعالجة:
تهدف المعالجة إلى إعادة التوازن ما بين كمية الأوكسجين المتوافرة للعضلة القلبية وكمية الأوكسجين اللازمة.
وتوجد ثلاثة زمر من المركبات المستخدمة في العلاج هي:
- النترات.
- حاصرات مستقبلات بيتا.
- حاصرات الكالسيوم.
1 ـ النترات:
ـ تعالج الذبحة الناتجة عن الجهد (بنوعيها المستقرة وغير المستقرة ) والذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي (Prinz****l).
ـ ولم يتم حتى الآن توضيح آلية العمل الدقيقة لهذه المركبات في علاج الذبحة ويبدو أنها تعتمد على تحولها إلى شاردة النتريت والتي تنتج بدورها أول أكسيد الآزوت (NO: أكسيد النتريك) المسؤول عن التوسع الوعائي في حال نقص التأكسج (عوز الأكسجين) لأنه وعلى الأغلب نفس جزيء العامل الظهاري المرخي للعضلات (EDRF) (أو ما يدعى بالنترات داخلية المنشأ).
ـ ويكون التأثير الغالب للنترات هو توسيع الأوردة الذي يسمح بدوره بتجمع الدم فيها وينقص من عودته للقلب.
ـ يؤدي نقص الحمولة السابقة إلى انخفاض الضغط في البطينين ، الأمر الذي يؤدي إلى إنقاص توتر الجدران وبالتالي ينقص كمية الأوكسجين المطلوبة.
ـ كما أن نقص الحمولة اللاحقة الذي يحققه توسع الأوعية الشريانية وانخفاض مقاومتها يساهم في تقليل كمية العمل التي يتوجب على القلب القيام بها.
ـ ويضاف إلى ذلك قدرتها على إعادة توزيع الدم في الماطق المصابة بالإقفار (بخاصة في مناطق تحت الشغاف المعرضة لكميات أكبر من الضغط خارج الوعائي خلال الإنقباض) على الرغم من أنها لا تزيد من التدفق الدموي الإكليلي الإجمالي لدى مرضى الذبحة.
ـ وتختلف التراكيب الحاوية على النترات عن بعضها البعض بسرعة بدء التأثير ومدة التأثير المطلوبة وبناء عليه يتم اختيار التراكيب المناسبة.
ـ تستخدم النترات سريعة التأثير (مثل ثلاثي نترات الغليسيرين) لضبط هجمات الذبحة الحديثة.
ـ يوجد ثلاثي نترات الغليسيرين بشكل رذاذ أو مضغوطات (تحت لسانية، فموية ، وقابلة للمضغ).
ـ ويلاحظ أن الامتصاص تحت اللساني هو الأسرع حيث تكون التأثيرات الدينيمية الدموية وإزالة الألم فورية تقريباً.
ـ أما في المعالجة الوقائية طويلة الأمد لهجمات الذبحة فتستخدم النترات مديدة التأثير، وتشمل الصيغ ذات التحرر المديد لثلاثي نترات الغليسيرين،الأشكال الفموية للبنتا إريتريتول تترانترات، الإيزوسوربيد ثنائي النترات ، الإيزوسوربيد أحادي النترات.
ـ وبما أن ثلاثي نترات الغليسيرين يمتص بصورة جيدة من خلال الجلد السليم لذا فمن الممكن أن يطبق بشكل مراهم أو لصوقات جلدية.
ـ يعد الصداع ، تورد الوجه من التأثيرات الجانبية للنترات الموسعة للأوعية ، وتكون أعظمية عند بدء المعالجة وتختفي مع مرور الوقت كما يمكن إنقاصها أو تحاشيها بتعديل الجرعة وفقاً لحاجات المريض.
ـ يمكن أن يحدث التحمل والتحمل المتصالب مع الإستعمال المديد والمتكرر للنترات.
2 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:
ـ تعد فعالة في إنقاص تواتر وشدة (وخامة) الذبحة الناتجة عن الجهد ، لكنها غير مفيدة في علاج الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي
(Prinz****l) ، بل قد تؤدي أحياناً إلى تفاقم هذه الحالة إذ تسبب تقلصاً وعائياً للشرايين الإكليلية بتوسط المستقبلات ألفا.
ـ تمثل دور هذه الحاصرات في علاج الذبحة الناتجة عن الجهد بإنقاصها عمل القلب .
ـ تعمل هذه المركبات على تحديد التأثير الودي على القلب وبالتالي إنقاص الاستجابات الدورية والعضلية خلال التمرين أو الشدة ،أي خفض كمية الأكسجين اللازمة لعمل القلب ، كما تستخدم حاصرات مستقبلات بيتا وقائياً .
ـ تحتوي مجموعة حاصرات مستقبلات بيتا B العديد من الأدوية ويعتمد اختيار الدواء المطلوب على استجابة المريض والتكرار المطلوب للجرعة.
ـ تعتبر حاصرات مستقبلات بيتا القلبية الاصطفائية:
(Acebutolol , atenolol , bisoprolol , metoprolol) أقل عرضة لإحداث التشنج القصبي من الأنماط غير الإصطفائيةcarteolol , nadolol , oxprenolol, pindolol , propranolol , sotalol , timolol)
ـ رغم ذلك يبقى توخي الحذر واجباً عند استعمال هذه المركبات لمعالجة المرضى ذوي السوابق المرضية التنفسية.
ـ كذلك يمكن لحاصرات مستقبلات بيتا أن تسرع من حدوث قصور القلب لدى المرضى ذوي المدخر القلبي الضئيل.
ـ ومن الممكن المشاركة بين حاصرات مستقبلات بيتا والنترات لدى المرضى الذين لا يستجيبون بصورة كافية للجرعات العظمى من النترات أو حاصرات مستقبلات بيتا.
ـ وينتج التأثير التآزري لهذه المشاركة بشكل أساسي عن حصر أحد العاملين التأثيرات العكسية للعامل الآخر ، فحاصرات مستقبلات بيتا تمنع تسرع القلب الارتكاسي والتأثيرات العضلية للنترات ، بينما تقلل النترات من زيادة الحجم الانبساطي النهائي للبطين الأيسر وذلك من خلال زيادة السعة الوريدية.
3 ـ حاصرات الكالسيوم:
ـ تستعمل لعلاج كل من الذبحة الناتجة عن الجهد والذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي (ذبحةPrinzo****l) ويتجلى تأثيرها في علاج الذبحة الناتجة عن الجهد من الناحية السريرية بقدرتها على إنقاص الحمولة اللاحقة وتحسين فعالية العضلة القلبية ، إضافة إلى إنقاص معدل ضربات القلب وزيادة التدفق الدموي الإكليلي.
ـ تعمل حاصرات الكالسيوم عن طريق حصر حركة شوارد الكالسيوم الداخلة للخلايا (خلايا العضلة القلبية) مما يؤدي إلى خفض تركيز شوارد الكالسيوم الحرة داخل الخلايا ، وهذا بدوره ينقص استهلاك المخزون من ال ATP ويحصل بالنتيجة تقلص في العضلة القلبية أكثر ضبطاً وفعالية وأقل استهلاكاً للطاقة وتطلباً للأكسجين .
ـ ويتجلى تأثيرها على الجملة الوعائية بإحداثها توسعاً وعائياً يؤدي إلى إنقاص الحمولة اللاحقة ، في حين يسمح توسع الشرايين الإكليلية لمزيد من الدم المؤكسج باشباع العضلة القلبية .
ـ وعندما يتحقق التوازن بين كمية الأوكسجين اللازمة وكمية الأوكسجين المتوفرة ، يصبح بمقدور المريض بذل جهد أكبر ولمدة زمنية أطول.
ـ أما في حالات الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي يسمح تثبيط تقلص العضلات الملساء بالقضاء على تشنج الشريان الإكليلي.
ـ وتشكل حاصرات الكالسيوم ، خلافاً لحاصرات مستقبلات بيتا مجموعة غير متجانسة من المركبات التي يملك كل واحد منها تأثيرات دينيمية دموية مختلفة عن الآخر.
ـ ففي الزجاج (In vitro) تعد كل حاصرات الكالسيوم موسعات فعالة للشرايين الإكليلية والمحيطية لكنها تبدي تأثيرات عضلية سلبية.
ـ أما في الكائن الحي (In vivo) يحرض التوسع الوعائي والتأثيرات الخافضة للضغط منعكس مستقبلات الضغط الذي يعاكس التأثيرات القلبية السلبية.
ـ لذا فإن التأثير الكهرحيوي والدينمي الدموي النهائي لكل من هذه الحاصرات ينتج عن تفاعل معقد للتأثيرات المباشرة والارتكاسية.
ـ وقد صنفت منظمة الصحة العالمية (WHO) حاصرات الكالسيوم تبعاً لتأثيراتها السريرية والدوائية إلى ثلاثة زمر:
ـ الزمرة الأولى:
(مثالها Verapamil) تملك التأثير العضلي السلبي الأكثر وضوحاً ،
ويسرع تأثيرها المثبط للنقل القلبي من حدوث قصور القلب في حال وجود خلل وظيفي (في العقدة الجيبية الأذينية ـ SA ـ أو العقدة الاذينية البطينية ـ AV ـ) أو عند استخدام حاصرات مستقبلات بيتا معها في الوقت نفسه.
ـ الزمرة الثانية:
(Amlodipine , Nicardipine , Nifedipine) لا تثبط النقل أو التقلص مما يجعل خطر إحداثها قصوراً قلبياً لدى مرضى اضطرابات النقل أقل من خطر الزمرة الأولى.
ويمكن لهذه المركبات أن تعاكس التأثيرات العضلية السلبية لحاصرات مستقبلات بيتا لذا فمن الممكن أن تتم المشاركة بينهما شريطة مراقبة المريض خشية حدوث هبوط ضغط شديد.
ـ الزمرة الثالثة:
(مثالها Diltiazem) لا تسبب هذه الزمرة تسرعاً انعكاسياً للقلب كما أنها ذات تأثير عضلي سلبي ضعيف.
من الممكن أن تكون مشاركة النترات مع حاصرات الكالسيوم مفيدة وذلك لأن النترات تنقص الحمولة السابقة ، بينما تنقص حاصرات الكالسيوم الحمولة اللاحقة ،ولكن قد تحدث مثل هذه المشاركة توسعاً وعائياً مفرطاً.
ويلاحظ أن مشاركة النترات مع الزمرة الأولى قد تكون مفيدة لدى المرضى الذين يعانون من ذبحة ناتجة عن الجهد مترافقة مع قصور قلبي أو متلازمة اعتلال الجيوب أو اضطرابات نقل في العقدة الأذينية البطينية.
المدرات البولية
1 ـ مدرات العروة:
ـ (مثالها الفورسميد)
ـ تتميز هذه المجموعة بتأثير سريع وقوي لكنه قصير الأمد.
ـ تؤثر مدرات العروة بشكل رئيسي في الطرف الصاعد من عروة هائلة حيث تثبط نقل شوارد الكلور مما يؤدي لنقص فرط توترية اللب.
ـ كما تعمل على تثبيط عود امتصاص الماء من القناة الجامعة وتؤدي بالتالي إلى إفراغ حجوم كبيرة من الماء وهو المطلوب في حالات القصور الكلوي والقصور القلبي الشديد .
ـ تطرح مدرات العروة شوارد البوتاسيوم بصورة ملحوظة مما يتطلب التعويض باستخدام أملاح البوتاسيوم مع الانتباه لعدم تعويض البوتاسيوم عند مشاركة هذه المجموعة مع المدرات الحافظة للبوتاسيوم.
2 ـ المدرات التيازيدية:
ـ تؤثر بشكل رئيسي في القسم القشري من الأنبوب الكلوي البعيد حيث تقوم بتثبيط النقل الفعال لشوارد الصوديوم مما يسبب إدراراً معتدلاً وتتطلب المعالجة بها تعويض أملاح البوتاسيوم لأنها غير حافظة لهذه الشاردة مع أن الاعتقاد السائد حالياً بأن المضغوطات المدرة المؤلفة من مشاركة المدرات التيازيدية مع أملاح البوتاسيوم بنسبة ثابتة لا تمنع تدني بوتاسيوم الدم.
ـ لذلك فإن الطريقة المثلى لتفادي ضياع البوتاسيوم هي مشاركة المدرات التيازيدية والمدرات الحافظة للبوتاسيوم.
ـ تحوي هذه الزمرة عدة مركبات تملك جميعها آلية التأثير نفسها لكنها تختلف في معدل امتصاصها الهضمي لاختلاف انحلالها في الدسم .
ـ كما تختلف في قوة ومدة تأثيرها لكونها غير متماثلة في إفرازها الأنبوبي وعود امتصاصها.
ـ تستخدم المدارات التيازيدية في معالجة الوذمة القلبية وفرط توتر الدم كون استعمالها لفترات طويلة لا يقتضي زيادة الجرعة (لا يحصل تحمل لها).
3 ـ مثبطات خميرة الكاربونيك انهيدراز:
ـ (مثالها الأسيتازولاميد)
ـ تعمل على تثبيط آلية حفظ البيكربونات في الأنبوب الكلوي القريب مما يؤدي لتوافر كميات كافية من شوارد الهيدروجين اللازمة للتبادل مع شوارد الصوديوم في الأنبوب البعيد مما يؤدي لطرح كميات كبيرة من الماء وشوارد الصوديوم والبيكربونات فتحدث بالتالي إدراراً معتدلاً وحماضاً بسبب فقد شوارد الكربونات وتتطلب المعالجة بمثبطات خميرة الكاربونيك انهيدراز إضافة البوتاسيوم.
ـ تستخدم لمعالجة الوذمة الناتجة عن الحمل أو توتر ما قبل الحيض كون استعمالها لفترة طويلة يقتضي زيادة الجرعة (يحصل تحمل لها).
4 ـ المدرات الحافظة للبوتاسيوم:
ـ تثبط التبادل بين شوارد الصوديوم وشوارد البوتاسيوم في الأنبوب البعيد إما بتثبيط الألدوستيرون (مثل السبيرونولاكتون) أو بانقاص نفوذية غشاء الأنبوب البعيد لشوارد الصوديوم (مثل التريامترين) مما يؤدي لزيادة في طرح شوارد الصوديوم والماء وتناقص طرح شوارد البوتاسيوم.
ـ تسبب المدرات الحافظة للبوتاسيوم إدراراً معتدلاً ، وتفيد في الحالات التي يشكل فيها نقص بوتاسيوم الدم خطراً على المريض (مرضى التشمع الكبدي والمرضى الذين يتناولون الديجيتال).
ـ وغالباً ما تشارك هذه المدرات مع مدرات أخرى لتعويض (أو منع ضياع) البوتاسيوم ولا يجوز مشاركة المستحضرات الحاوية على أملاح البوتاسيوم مع هذه المدرات.
خافضات ضغط الدم
1 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:
ـ تمثل إحدى المجموعات الأكثر أهمية في علاج فرط ضغط الدم ، لكن لا تزال آلية تأثيرها حتى الآن غير واضحة تماماً .
ـ تشير معظم النظريات المقبولة إلى أن حاصرات مستقبلات بيتا تخفض نتاج القلب وتثبط إفراز الرينين وتحدث تغييراً في حساسية منعكس مستقبلات الضغط.
ـ وبغض النظر عن الاصطفائية القلبية ، يمكن فهم معظم الاختلافات فيما بين حاصرات مستقبلات بيتا على أساس الانحلال في الدسم.
ـ فالأدوية الأكثر انحلالاً في الدسم تمتص بسرعة من القناة الهضمية ، وتستقلب في الكبد ثم توزع إلى الجهاز العصبي المركزي ، وقد تتداخل مع الأدوية الأخرى التي تغير من التدفق الدموي الكبدي.
ـ في حين لا تخضع الأدوية قليلة الانحلال في الدسم للاستقلاب بصورة ملحوظة وبالتالي تمتع بأنصاف أعمار حيوية طويلة لذا يجب الانتباه لخفض جرعتها في حالات القصور الكلوي.
ـ وتشمل التأثيرات العكسية الأساسية: بطء القلب الشديد ، قصور القلب، التشنج الوعائي ، تأثيرات على الجهاز العصبي المركزي بخاصة للمركبات المنحلة في الدسم.
ـ ومن الضروري مراعاة الإيقاف التدريجي للمعالجة بحاصرات مستقبلات بيتا.
2 ـ حاصرات الكالسيوم:
ـ تعمل حاصرات الكالسيوم عن طريق حصر حركة شوارد الكالسيوم الداخلة للخلايا مما ينقص تقلص العضلات الملساء الوعائية مؤدياً بالتالي إلى حدوث توسع وعائي ونقص بالمقاومة الشريانية ومنقصاً بالنتيجة ضغط الدم.
ـ وتشكل حاصرات الكالسيوم (خلافاً لحاصرات مستقبلات بيتا) مجموعة غير متجانسة من المركبات التي يملك كل واحد منها تأثيرات دينمية دموية مختلفة عن الآخر .
ـ ففي الزجاج (In vitro) تعد كل حاصرات الكالسيوم موسعات فعالة للشرايين الإكليلية والمحيطية لكنها تبدي تأثيرات عضلية سلبية.
ـ أما في الكائن الحي (In vivo) فإن التوسع الوعائي والتأثيرات الخافضة للضغط تحرض منعكس مستقبلات الضغط الذي يعاكس التأثيرات القلبية السلبية.
ـ لذا فإن التأثير الكهرحيوي والدينمي الدموي النهائي لكل من هذه الحاصرات ينتج عن تفاعل معقد للتأثيرات المباشرة والارتكاسية.
ـ وقد صنفت منظمة الصحة العالمية (WHO) حاصرات الكالسيوم تبعاً لتأثيراتها السريرية والدوائية إلى ثلاثة زمر:
ـ الزمرة الأولى:
(مثالها Verapamil)
تملك التأثير العضلي الأكثر وضوحاً ، ويمكنها أن تحد من تسرع القلب الانعكاسي والذي يحدث عادة عند هبوط ضغط الدم ، لكن تأثيرها المثبط للنقل القلبي يسرع من حدوث قصور القلب في حال وجود خلل وظيفي (في العقدة الجيبية الأذينية ـ SA ـ أو القعدة الأذينية البطينية ـ AV ـ) أو عند استخدام حاصرات مستقبلات بيتا معها في الوقت نفسه.
ـ الزمرة الثانية:
(مثالها Amlodipine,Nicardipine,Nifedipine)
لا تثبط النقل أو التقلص مما يجعل خطر إحداثها قصوراً قلبياً لدى مرضى اضطرابات النقل أقل من خطر الزمرة الأولى .
ويمكن لهذه المركبات أن تعاكس التأثيرات العضلية السلبية لحاصرات مستقبلات بيتا .
يمكن أن يحدث تورد وجه ، صداع ، وذمة محيطية كتأثيرات جانبية للتوسع الوعائي الذي تحدثه حاصرات الكالسيوم.
ـ الزمرة الثالثة:
(مثالها Diltiazem)
لا تسبب هذه الزمرة تسرعاً انعكاسياً للقلب كما أنها ذات تأثير عضلي سلبي ضعيف.
3 ـ منبهات مستقبلات ألفا المركزية:ـ
(مثالها: Methyldopa)
ـ يمكنها اختراق الحاجز الدموي الدماغي وتنبيه مستقبلات ألفا (a2) المركزية في النخاع مما يؤدي إلى إنقاص التدفق الودي.
ـ أما في المحيط ، فيحرض تنبيه المستقبلات ألفا (a2) ما قبل المشبك آلية التلقبم الراجع السلبي مما يؤدي إلى لجم تحرر النورأدرينالين.
ـ ويتلخص التأثير النهائي بما يلي : نقص التاثير الودي المقلص للأوعية وانخفاض المقاومة المحيطية الكلية وهبوط ضغط الدم.
ـ ويعد التركين والنعاس أهم التأثيرات الجانبية المرتبطة بالجرعة ، كما تعتبر العنانة ، جفاف الفم واحتقان الأنف اعراضاً جانبية ممكنة الحدوث.
4 ـ مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين IIAce inhibitors:
ـ (Captopril , Enalapril , Lisinopril)
ـ تمنع تحول الأنجيوتنسينI غير الفعال نسبياً إلى الأنجيوتنسين II الذي يعد مقلصاً وعائياً شديد الفعالية .
ـ تعمل مثبطات ACE على خفض المقاومة الشريانية الجهازية وتزيد من مطاوعة الشرايين الكبيرة.
ـ كذلك ينقص إفراز الألدوستيرون ، فتفرز الكليتان المزيد من الصوديوم والماء مما يؤدي إلى هبوط ضغط الدم الانقباضي والانبساطي في كل أشكال فرط ضغط الدم .إلا أنه تتم المحافظة على التدفق الدموي في السرير الوعائي الدماغي والإكليلي (حيث تسود آليات التنظيم الذاتي) ولا تملك هذه المثبطات أي فعالية مضادة للتشنج.
ـ وبالنتيجة تحافظ هذه المثبطات على المنعكسات القلبية الوعائية ونادراً ما تحدث هبوط ضغط انتصابي.
ـ وخلافاً لحاصرات مستقبلات بيتا فمن الممكن استخدام مثبطات ACE في حالات الربو أو الداء السكري ، وبعكس المدرات فهي لاتسبب أياً من نقص البوتاسمية ، فرط سكر الدم أو فرط اليوريكمية (فرط حمض البول).
ـ وتعد مثبطات ACE جيدة التحمل، إلا أنه وردت مؤخراً تقارير تشير إلى حدوث هبوط ضغط الدم ، قصور كلوي ، وذمة وعائية مرافقة لاستعمال هذه المثبطات.
ـ تولد مشاركة مثبطات ACE مع التيازيدات تأثيراً إضافياً خافضاً لضغط الدم، ويمكن أن تكون هذه المشاركة فعالة حتى لدى المرضى المصابين بفرط ضغط الدم منخفض الرينين (الكهول) الذين يبدون استجابة قليلة للمعالجة الأحادية بمثبطات ACE وتكون التأثيرات الجانبية أكثر شيوعاً مع المشاركة منها مع المعالجة المفردة ، بيد أنها تكون معتدلة وعابرة عادة.
5 ـ قلويدات الراوولفيا:
ـ (مثالها Reserpine)
ـ يعمل على استنفاذ النورأدرينالين من مواقع اختزانه في الأعصاب الأدرينية فيؤدي إلى إنقاص الفعالية الودية وخفض المقاومة المحيطية وهبوط ضغط الدم، كذلك تثبط المنعكسات القلبية الوعائية وبذلك يمكن أن يكون هبوط الضغط الانتصابي مشكلة لدى استعمال الريزربين.
ـ وتؤدي سيطرة نظير الودي في القناة الهضمية إلى الاسهال وزيادة الإفرازات الحمضية المعدية .
ـ كما يمكن للتأثيرات المركزية أن تسبب الاكتئاب مؤدية إلى النزعات الانتحارية.
6 ـ الموسعات الوعائية:
ـ (مثالها Clopamide)
ـ تسبب ارتخاءً مباشراً للعضلات الملساء في الشرايين مما يؤدي إلى انخفاض المقاومة الوعائية المحيطية وهبوط ضغط الدم.
ـ بينما يزداد معدل ضربات القلب (CO) بسبب التنبيه الودي الانعكاسي.
ـ وتستعمل هذه المركبات بشكل أساسي كمعالجة إضافية للمرضى الذين لا يستجيبون لحاصرات مستقبلات بيتا والمدرات ، ويعد احتباس السوائل أحد التاثيرات الجانبية الأكثر شيوعاً لها.
أدوية اضطرابات الدوران
ـ السينارزين:
مضاد هيستاميني يمتلك فالية حاصرة للكالسيوم ، وقد يسبب النعاس.
ـ المنشطات الدماغية والمحيطية:
تقوي القدرة المؤكسجة الخلوية ، عن طريق تحسين الاستفادة من الأوكسجين والغلوكوز وزيادة مستويات الATP ، وخفض مستويات حمض اللبن.
(مثالها: Co-Dergocrine mesylate, Vinpocetine)
مضادات التخثر
1 ـ مضادات التخثر (الوارفارين):
ـ تعمل بآلية التثبيط التنافسي للفيتامين K ، وبذلك تثبط وبشكل غبر مباشر اصطناع عوامل التخثر البلاسمية: X ، IX، VII، بالإضافة إلى البروترومبينII.
ـ تتراوح فترة كمون هذه المركبات بين 24-72 ساعة قبل أن يبدأ تاثيرها المضاد للتخثر، وذلك حتى يتم استنفاذ العوامل الموجودة ، وبشكل مشابه ، يمكن أن يستمر تأثيرها بعد الانقطاع عن المعالجة.
ـ تستقلب هذه الأدوية عن طريق الكبد وتفرز في البول ، وقد تحدث نزوفاً شديدة إذا لم يتم تعديل الجرعة عند مرضى القصور الكبدي.
ـ وتتداخل دوائياً مع الأدوية المرتبطة ببروتينات البلاسما.
2 ـ الأدوية المضادة للصفيحات:
ـ تنقص هذه المركبات من التصاق وتكدس الصفيحات ، وتعد مفيدة كإجراء وقائي لمنع تشكل الخثرة لدى المرضى لخطر حدوث الصمة الخثرية.
ـ يثبط الأسبرين منخفض الجرعة تشكل الترومبوكسان A2 بواسطة الصفيحات ، ويمنع تحرر الأدينوزين ثنائي الفوسفات (ADP) ، ويستمر تأثيره طيلة حياة الصفيحة بسبب كونه غير عكوس .
ـ الدي بيريدامول: يثبط تكدس الصفيحات عن طريق منع إعادة تمثل الأدينوزين المتشكل من الطلائع المتحررة بفعل كريات الدم الحمراء بعد الرضح المجهري.
ـ تزداد تأثيرات الأدينوزين على الصفيحات بفعل الدي بيريدامول المثبط لخميرة الفوسفودي استراز ويشارك عادة مع مضادات التخثر الفموية.
مضادات النزف
فيتامين K:
ـ يقوم فيتامين K بدور أساسي في تصنيع عوامل التخثرالدموية: X , IX , VII وعامل البروترمبين II.
ـ ولأن الجزء الأكبر من فيتامين K يتم تصنيعه بواسطة الجراثيم المعوية فهناك خطورة حقيقية من حدوث نقص في هذا الفيتامين لدى الرضع وحديثي الولادة لعدم اكتمال تطور الفلورا Floraلديهم.
الميناديول:
ـ أحد مماكبات فيتامين K القابلة للإنحلال بالماء وله تأثير مماثل للفيتامين الطبيعي في تعويض النقص ومنع الأمراض النزفية.
ـ يرجح استخدام مماكب فيتامين K1 "الفيتوميناديون" في الحالات الشديدة لنقص عامل البروترمبين II الناجم عن استخدام الأدوية والحالات النزفية المترافقة مع استخدام مضادات التخثر الفموية.
حمض الأمينوكابروئيك:
ـ مركب صنعي يعمل على منع انحلال الفيبرين عبر منعه تنشيط البلاسمينوجين ، من الممكن أن يحدث هذا المركب كأثر جانبي خثاراً وعائياًًً .
خافضات الشحوم
يحدث فرط بروتينات الدم الشحمية لدى ارتفاع تراكيزالبروتينات الشحمية الحاملة للكوليسترول و/أو الشحوم الثلاثية في البلازما.
تعد بعض حالات فرط بروتينات الدم الشحمية عائلية وتعد أخرى ثانوية تالية لحالات مرضية .
يشكل ارتفاع الكوليسترول عاملاً شديد لخطورة في إحداث داء القلب الإكليلي ، فهو يسرع تطور التصلب العصيدي ، ويعزز التأثيرات السلبية لعوامل الخطورة الأخرى (التدخين ، السمنة ، الداء السكري ، فرط ضغط الدم).
لذا يقلل خفض مستوياته المرتفعة من معدلات الوفيات بالداء الإكليلي ومعدلات احتشاء العضلة القلبية غير المميت.
كما يقلل خفض تراكيز بروتينات الدم الشحمية المرتفعة من إمكانية إحداثها التهاب معثكلة مهدد للحياة.
صنفت البروتينات الشحمية الحاملة للكوليسترول والشحوم الثلاثية وفقاً لكثافتها كما يلي:
ـ البروتينات الشحمية متوسطة الكثافة (IDL).
ـ البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة(LDL) .
ويلاحظ أن حوالي 70% من الكوليسترول الكلي في البلازما (TC) يحمل على الجزء منخفض الكثافة من البروتينات الشحمية (LDL) ، و25% منه على الجزء مرتفع الكثافة من البروتينات الشحمية(HDL).
ويبدو أن أهم مسبب للتصلب العصيدي هو الكوليسترول المحمول على (LDL) بينما يعتبر تأثير الكوليسترول المحمول على (HDL) واقياً من تطور داء القلب الاكليلي ، في حين لا يؤثر (VLDL) بشكل مباشر على حدوث داء القلب الاكليلي.
ويختلف التعبير عن نتائج قياسات الكوليسترول من مركز لآخر ، فبعض المراكز تستخدم نسبة الـ (LDL) إلى (HDL) ، أو نسبة الكوليسترول الكلي (TC) إلى الـ (LDL) فقط كمشعر لخطر حدوث داء القلب الإكليلي.
وتعتبر الجمعية البريطانية لفرط شحميات الدم (BHA) ، والجمعية الأوروبية للتصلب العصيدي (EAS) أن القيمة المقبولة للكوليسترول الكلي يجب ألا تتجاوز (5،2) ملمول/ليتر، وأن مستويات الـ (LDL) يجب أن تكون (3،5) ملمول/ليتر أو أقل عند أولئك الذين لديهم عوامل خطورة متعددة لحدوث داء القلب الإكليلي ، و(4) ملمول/ليتر أو أقل بالنسبة للأشخاص غير المعرضين لمثل تلك العوامل.
وعلى هذا الأساس أصدرت الـ (BHA) والـ (EAS) أساسيات معالجة فرط بروتينات الدم الشحمية:
ـ يجب أن يوصى الأشخاص الذين تكون مستويات الكوليسترول الكلي لديهم أعلى من (5،2) ملمول/ليتر ودون(6،5) ملمول/ليتر باتباع حمية غذائية لإنقاص الوزن ، بحيث يكون الغذاء فقيراً بالدسم المشبعة والكوليسترول وغنياً بالألياف.
ـ في حين يجب أن يتبع الأشخاص الذين يكون لديهم مستويات من الكوليسترول الكلي أعلى من (6،5) ملمول/ليتر وأقل من (7،8) ملمول/ليتر حمية غذائية شاملة تستبدل بمعالجة دوائية عند إخفاقها وخاصة عند وجود عوامل خطورة أخرى.
ـ ويعد اتباع الأشخاص الذين تكون لديهم مستويات الكوليسترول الكلي أعلى من (7،8) ملمول/ليتر حمية غذائية ضرورياً ، إلا أن النسبة العظمى من المرضى سيحتاجون لمشاركة دوائية.
ـ أما حالات فرط بروتينات الدم الشحمية العائلية فتحتاج دائماً إلى معالجة دوائية ، وأحياناً بدوائين لهما آليتا تأثير مختلفتين.
وإذا كانت الشحوم الثلاثية مرتفعة أيضاً ، فتتم المعالجة كما في الحالات الإفرادية لكن يجب تحاشي استعمال خافضات الحموض الصفراوية.
الأدوية الخافضة للشحوم:
يجب ألا تستخدم خافضات الشحوم إلا بعد استبعاد عوامل الخطورة الأخرى أو بعد ضبطها ، ومن المعلوم أن العوامل الأكثر أهمية هي:
ـ التدخين
ـ تعاطي الكحول
ـ السمنة
ـ الداء السكري
ـ فرط ضغط الدم
ـ قلة الحركة.
يجب أن تترافق المعالجة الدوائية بنظام غذائي صارم. كما ينصح بمراقبة مستويات البروتينات الشحمية بشكل منتظم.
1 - البروبوكول Probucol:
ـ آلية تأثيره غير محددة بدقة ، لكن تبين أنه يزيد من تصفية(LDL) (يخفض مستويات (LDL) بنسبة (10%) ومن الإفراغ الصفراوي للكوليسترول ، ويخفض امتصاص الكوليسترول بشكل طفيف إلا أنه لا يعد من خافضات الحموض الصفراوية.
ـ لا يخفض البروبوكول من مستويات الشحوم الثلاثية لذا يستخدم فقط في علاج النمط الثاني من فرط بروتينات الدم الشحمية.
ـ من أهم آثاره الجانبية خفض مستويات الكوليسترول المحمول على (HDL) وبسبب ألفته العالية للدسم يتم اختزانه في النسيج الشحمي لذا لا بد من إيقافه قبل ستة أشهر على الأقل من الحمل.
2 ـ مشتقات الحمض الإيزوبوتيري:
ـ تشمل : البيزافيبرات (Bezafibrate) ، الكلوفيبرات (Clofibrate) ، الفينوفيبرات ( Fenofibrate) ، الجيمفيبروزيل(gemfibrozil).
ـ تخفض بصورة فعالة مستويات الشحوم الثلاثية ومستويات الـ(VLDL) بينما ترفع مستويات (HDL) البلازمية ، ويمكنها كذلك أن تنقص الكوليسترول المحمول على (LDL) بنسبة تصل حتى (18%) .
ـ البيزافيبرات (Bezafibrate):
ـ يثبط اصطناع الكوليسترول داخلي المنشأ ، مسبباً ظهورعدد متزايد من مستقبلات الـ (LDL) النوعية ، فيزيد ذلك من تقويض الـ(LDL) ، وهذا بدوره يقود إلى خفض مستويات كوليسترول البلازما.
ـ كما أنه يثبط الاصطناع الداخلي للشحوم الثلاثية ، وينشط تقويضها بشكل متزامن بواسطة أنزيم الليباز الكبدي وأنزيم ليباز البروتينات الشحمية الجهازي.
ـ يستطب العلاج به في أنماط فرط بروتينات الدم الشحمية التالية:
V, IV, III, IIb, IIa.
ـ الكلوفيبرات (Clofibrate):
ـ يستخدم لعلاج النمط III من فرط بروتينات الدم الشحمية والحالات الشديدة من فرط الشحوم الثلاثية في الدم والتي يمكن ملاحظتها عند بعض المصابين بالنمط V , IV , IIb.
ـ آلية تأثيره غير واضحة لكن يبدو أنه يزيد فعالية أنزيم ليباز البروتين الشحمي ، مما يعزز التقويض داخل الوعائي لـ (VLDL) و(IDL) إلى (LDL) ، يثبط تحلل الشحوم في النسيج الشحمي وينقص القبط الكبدي للحموض الدسمة وبالتالي يخفض تركيب الشحوم الثلاثية (VLDL).
ـ من آثاره الجانبية زيادة معدل حدوث الحصاة الصفراوية والتهاب المرارة.
ـ الفينوفيبرات ( Fenofibrate):
ـ يفيد في خفض مستويات(LDL) و(VLDL) والشحوم الثلاثية الكلية في البلازما ورفع مستويات (HDL) البلازمية.
ـ وليس هناك أي دليل حول زيادة تشكل الحصى الصفراوية عند استعماله.
ـ الجيمفيبروزيل (Gemfibrozil) :
ـ ينقص المستويات المرتفعة من الشحوم الثلاثية والكوليسترول و(LDL) و(VLDL) بينما يرفع مستويات (HDL) المنخفضة.
ـ ويعزى تأثيره الخافض للشحوم الثلاثية إلى قدرته على تخفيض الاصطناع الكبدي للـ (VLDL) وزيادة التصفية الكلوية له.
ـ وهو ملائم لعلاج الأنماط: V, IV , III , IIb , IIa من فرط بروتينات الدم الشحمية.
3 ـ مثبطات الخميرة المرجعة للـ (HMG)
HMG Coenzyme Reductase Inhibitors:
ـ السيمفاستاتين ( Simvastatin) ، الأتورفاستاتين (Atorvastatin) ، اللوفاستاتين ( Lovastatin) :
ـ تكبح عملية تركيب الكوليسترول داخلي المنشأ وذلك بالتثبيط التنافسي للأنزيم المسؤول عن اصطناعه الكبدي.
ـ وبهذا تؤمن الخلايا الكبدية حاجاتها من الكوليسترول الدوراني عبر مستقبل الـ(LDL) الموجود على سطح الخلية.
ـ تزيد الستاتينات عدد مستقبلات (LDL) الكبدية كما تزيد بصورة معتدلة الكوليسترول المحول على (HDL) فتنخفض بذلك الشحوم الثلاثية في البلازما.
ـ المعالجة:
تعالج حالات فرط بروتينات الدم الشحمية عند المرضى الذين لم يستجيبوا للمعالجات الدوائية الأخرى ولم يظهروا تحملاً تجاهها وتستعمل عند المرضى الذين تبلغ مستويات الكوليسترول عندهم 6،5 ملمول/ليتر فما فوق .
ـ وتنقص نسبة الكوليسترول على (LDL) في البلازما بمعدل 40% ، ويعتبر الأتورفاستاتين أكثر قدرة على خفض مستويات (LDL) البلازمية وذلك حتى 61%.
أدوية الجهاز الهضمي
مضادات فرط الحموضة
تقوم مضادات فرط الحموضة بدرء الحمض المعدي ، وبالتالي ترفع درجة الباهاء (PH) وتنقص تأثيرات الحمض المخرشة. ويمكن لبعضها أن تمتز(تدمص) الحموض الصفراوية.
مضادات فرط الحموضة
تقوم مضادات فرط الحموضة بدرء الحمض المعدي ، وبالتالي ترفع درجة الباهاء (PH) وتنقص تأثيرات الحمض المخرشة. ويمكن لبعضها أن تمتز(تدمص) الحموض الصفراوية.
وبما أن قدرات تعديل هذه المستحضرات مختلفة ، لذا يجب أن تحدد جرعة كل مستحضر وفقاً للأعراض لكي نحدد الجرعة الملائمة.
1 ـ بيكربونات الصوديوم:
ـ مضاد حموضة سريع التأثير ، يولد غاز ثاني أوكسيد الكربون CO2 في المعدة ، مما يسبب التجشوء الذي يضفي راحة نفسية .
ـ وبما أنها تمتص عبر القناة الهضمية فمن الممكن أن تسبب زيادة السوائل أو القلاء ، لذا يجب تحاشي استعمالها لدى الكهول ومرضى فرط ضغط الدم ، كذلك في حالات القصور القلبي أو القصور الكلوي.
2 ـ أملاح المغنزيوم (بخاصة التري سيليكات):
ـ أبطأ قليلاً في فعلها ، لكنها لا تؤثر على التوازن الحمضي - القلوي الجهازي ، ويمكن أن تسبب الإسهال ، وعلى الرغم من أن امتصاص المغنزيوم عبر القناة الهضمية محدود ولا يعتد به إلا أنه ينبغي تجنب هذه الأملاح في حالات القصور الكلوي.
3 ـ كربونات الكالسيوم:
ـ لا تؤثر على التوازن الحمضي القلوي رغم حصول امتصاص لشاردة الكربونات ، وتؤدي الجرعات العالية والاستعمال المديد إلى فرط الكلسية ، كما أنها تنزع لإحداث الإمساك .
4 ـ أملاح الألمنيوم (الهيدروكسيد أو السيليكات):
ـ يمكن أن تسبب الإمساك ، وليس لها أي تأثير جهازي فيما عدا ارتباطها بالفوسفات ، الأمر الذي يعد ميزة لدى مرضى القصور الكلوي فقط .
ـ من مضادات استطابها:
انخفاض فوسفات الدم. ولا تعد سمية الألمنيوم مشكلة إلا لدى المرضى الذين يخضعون للتحال ، يعتمد اختيار المستحضر على تقبل المريض كما أن مزج الأملاح يمكنه أن يقي من الإمساك أو الإسهال.
ـ تعد السوائل والمساحيق أسرع تأثيراً لكنها صعبة التداول ،أما المضغوطات فيجب أن تمضغ أو تمتص.
ـ يجب إعطاء مضادات فرط الحموضة بعد الطعام لأن تأثيرها آنذاك يكون مديداً .
وبما أن مضادات فرط الحموضة تنقص من امتصاص المضادات الحيوية التتراسيكلينية لذا يجب عدم تناولهما في الوقت نفسه.
وبما أن مضادات فرط الحموضة تنقص من امتصاص المضادات الحيوية التتراسيكلينية لذا يجب عدم تناولهما في الوقت نفسه.
* مضادات انتفاخ البطن :
ـ وتصنف عادة كإحدى الصيغ الخاصة المضادة للحموضة.
ـ الدي ميتيكون :
ـ الدي ميتيكون :
يعمل عن طريق إنقاص التوتر السطحي للفقاعات في المعدة مؤدياً إلى اندماجها ، وبالتالي تسهيل طردها عن طريق التجشؤ.
مضادات التشنج
تعد ذات أهمية في معالجة مرضى التشنجات الحشوية.
يمكن تصنيفها إلى :
1- مرخيات العضلات الملساء ذات التأثير المباشر.
2- مضادات الكولين ( أو مثبطات التأثير الكوليني):
ـ ويعد من مضادات استطبابها : التهاب الأمعاء ، الانسداد المعوي ، الزرق ، عصبية الموثة .
ـ ويعد من مضادات استطبابها : التهاب الأمعاء ، الانسداد المعوي ، الزرق ، عصبية الموثة .
ـ ومن الممكن أن تسبب :
حالة تشوش وجفاف فم كأثر جانبي بخاصة لدى الكهول.
أدوية القرحة الهضمية
1 ـ حاصرات مستقبلات الهيستامين H2:
ـ تنقص من الإفراز الحمضي المعدي بشكل كبير ، وتعالج الأعراض خلال مدة تتراوح بين أسبوع إلى أسبوعين.
ـ وتلتئم القرحة في 75% من الحالات بعد المعالجة لمدة 4-8 أسابيع ، لكن معدل النكس يبلغ 60-80% خلال سنة واحدة لدى المرضى الذين لا يخضعون لعلاج مستمر.
2 ـ مثبطات مضخة البروتونات:
ـ الأومبيرازول:
ـ يستخدم في علاج القرحات العفجية والقرحات الهضمية السليمة بما فيها تلك الناتجة عن المعالجة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، متلازمة زولينجر - أليسون ، التهاب المري الناتج عن القلس.
ـ يعد الأمبيرازول مثبطاً نوعياً لمضخة البروتونات في الخلايا الجدارية للمعدة ، ويعتقد أنه يثبط الأنزيم المسؤول عن المرحلة الأخيرة من انتاج الحمض المعدي ، فينقص بذلك المفرزات بنوعيها: القلوية والحمضية المحرضة.
ـ ويلاحظ أن معدلات الشفاء (التئام القرحة) وتراجع الأعراض لدى استعمال الأومبيرازول أفضل منها في حال استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H2، علاوة على ذلك تحدث أدوية هذه المجموعة الشفاء لدى المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج بهذه الحاصرات .
3 ـ الحافظات الخلوية:
تقلل الأدوية التي تحدثها الحموضة المعدية بتعزيزها للحماية المخاطية أهمها:
ـ السوكر الفات:
ـ عبارة عن معقد من هيدروكسيد الألمنيوم والسكروز المسلفن.
ـ يؤثر موضعياً من خلال الارتباط بموقع التقرح وبالتالي يمنع التماس ما بين العصارات المعدية والمخاطية ، كما أنه يعزز اصطناع البروستاغلاندين PGE2 الذي يدعم بدوره آليات الدفاع المخاطية. تعتبر فعالية السكر الفات المضادة للحموضة محدودة.
ـ مركبات البزموت:
ـ أهمها : تحت سيترات الابزموت:
ترتبط بالبروتينات في مواضع القرحة مشكلة طبقة واقية تحمي القرحة من التأثير الحمضي ، كما تتمتع بتأثير قاتل لجراثيم:
Helicobacter Pylori التي يعتقد بأن لها دور في احداث القرحة لوجودها عند أكثر من 90% من مرضى القرحة العفجية.
Helicobacter Pylori التي يعتقد بأن لها دور في احداث القرحة لوجودها عند أكثر من 90% من مرضى القرحة العفجية.
ـ قد تنبه البروستغلاندين موضعياً ولا تستخدم مركبات البزموت لدى مرضى القصور الكلوي.
4 ـ مشابهات البروستاغلاندين:
ـ يعمل الميزوبروستول عن طريق تعزيز آليات الدفاع المخاطية ، إضافة إلى تنبيه إنتاج وإفراز المخاط والبيكربونات ، وانقاص الحمض المعدي وتنظيم التدفق الدموي المخاطي.
ـ ويبدو أن للميزوبروستول تأثيراً مفيداً في علاج القرحات التالية لاستعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
ـ تفيد هذه الأدوية في علاج حالات الارتداد (القلس) المريئي.
ـ ويلاحظ أن المستحضرات الحاوية على مضادات فرط الحموضة تبدي تأثيراً موضعياً على المري في حال حدوث الارتداد.
ـ مضادات الدوبامين:
ـ تعزز الإفراغ المعدي من خلال زيادة التمعجات المعدية وإرخاء البواب ، وبالتالي تساعد على إنقاص القلس.
الملينات والمسهلات
الملينات والمسهلات
1 ـ الملينات التي تعمل على زيادة حجم الكتلة البرازية وتلينها (الملينات الكتلوية):
ـ تتألف من ألياف نباتية (كالنخالة) أو من بدائل صنعية (كالميتيل سللوز) تزيد هذه الملينات من الكتلة البرازية عن طريق امتصاص الماء وبالتالي تلين الغائط.
ـ يبدو التأثير الملين عادة بعد 12-24 ساعة من التناول الفموي ، وتعتبر ملينات آمنة إلا لدى مرضى التضيقات المعوية حيث يمكن أن تساعد على حدوث إنسداد معوي.
ـ تفيد في علاج متلازمة القولون المتهيج والأمراض الرتجية إذا أخفق العلاج بالحمية الغذائية.
ـ يجب الانتباه إلى ضرورة المحافظة على إماهة كافية. وتجنب الأشكال الحاوية على الصوديوم لدى مرضى القصور القلبي والكلوي.
2 ـ المطريات البرازية:
ـ تستخدم في الاصابات الشرجية والمستقيمية المترافقة بألم (الشق الشرجي، البواسير،التهاب المستقيم).
ـ يسهل استعمال البارافين مرور البراز ، ويمكن اعتباره آمناً نسبياً نظراً لقلة امتصاصه.
ـ ولكن يمكن أن يؤدي استنشاقه لحدوث ذات الرئة الشحمية لذلك يجب توخي الحذر عند إعطائه للمرضى الذين يعانون من صعوبات في البلع ، كما يحظر استعماله لدى الأطفال دون 3 سنوات أولفترات طويلة متكررة.
3 ـ الملينات الحلولية:
ـ تعالج هذه الملينات الإمساك عن طريق سحب السوائل إلى لمعة الأمعاء ، وذلك سواء أخذت فموياً أو عن طريق الشرج ، لذا لا بد من أخذها مع كميات كبيرة من الماء .
ـ تفيد في العلاج البدئي في حالات خاصة ويجب تعديل جرعتها وفقاً لحاجة الفرد.
ـ أملاح المغنزيوم:
تمتص بصعوبة وتفضل على أملاح الصوديوم ، وينبغي تجنب استعمالها فموياً في حالات القصور القلبي أو الكبدي أو الكلوي.
ـ تحاميل الغليسرول:
لطيفة ومفيدة لدى المسنين.
ـ اللاكتولوز:
يؤثر على الجراثيم وعلى درجة الباهاء PH ، إضافة إلى فعله الحلولي ، مما يزيد من انتاج البراز ، يستعمل عادة في حالة القصور الكبدي المزمن.
ـ البولي ايتلين غليكول :
يحدث تفريغاً كاملاً للغائط خلال أربع ساعات عادة ويستعمل لهذا الغرض قبل إجراء التصوير الشعاعي أو تنظير القولون.
4 ـ الملينات المنبهة:
ـ تؤدي فعلها عن طريق زيادة حركية القولون، يبدأ فعلها في الظهور بعد 6-12 ساعة من أخذها فموياً .
ـ تسبب هذه الملينات مغصاً في بعض الحالات كما يتسبب استعمالها المديد بحدوث نقص في بوتاسيوم الدم ، لذا لا تستعمل إلا في حالات خاصة ولا تستعمل لدى الأطفال والحوامل.
ـ السنا:
ويعتبر ألطف أفراد هذه المجموعة تأثيراً.
ـ السنا:
ويعتبر ألطف أفراد هذه المجموعة تأثيراً.
ـ البيساكوديل :
قد يكون تعديل جرعته صعباً .
ـ الدانترون:
يمتص في الأمعاء الدقيقة ولذلك تكون فعاليته أقل من غيره.
ـ بيكوسلفات الصوديوم:
فعال جداً ، ويفضل المستحضر السائل لأنه يسمح بتعديل أدق للجرعة.
ـ الفينول فتاليئين:
يمكن أن يسبب الطفح الجلدي والبيلة الآحينية (البول الزلالي) .
ـ تستعمل الملينات المنبهة فموياً أو شرجياً قبل إجراء الجراحة والتنظير لتفريغ الأحشاء.
ـ وتستعمل في المعالجة البدئية للإمساك الشديد عندما يستبعد الانسداد المعوي أو الانحشار وتمدد القولون.
تعالج هذه العوامل الإسهال ولا يجب وصفها إلا بعدج تحديد السبب(باستثناء المحاليل الشاردية) :
1 ـ المحاليل الشاردية:
تعمل على تعويض السوائل والأملاح التي يتسبب الاسهال الحاد بفقدها ويجب أن يستخدمها اليافعون والبالغون كبديل عن ماء الشرب في حين تستخدم لدى الرضع كبديل عن سوائل الطعام.
2 ـ العوامل الكتلوية أو العوامل التي تعمل على زيادة حجم الكتلة البرازية وتلينها:
تمثل زيادة ألياف القوت المعالجة المثالية لاضطرابات الأمعاء الوظيفية المصحوبة بالاسهال ، إلا أنه من الممكن استعمال الميتيل سللوز أو الألياف نباتية المنشأ (كالنخالة) كبدائل عن ألياف الغذاء.
ويلاحظ أن هذه العوامل بطيئة التأثير لكنها بالمقابل آمنة جداً ومفيدة في ضبط نتاج الفغر اللفائفي أيضاً.
ويلاحظ أن هذه العوامل بطيئة التأثير لكنها بالمقابل آمنة جداً ومفيدة في ضبط نتاج الفغر اللفائفي أيضاً.
3 ـ العوامل الامتزازية:
تقوم بامتزاز المواد السامة التي تحرض الاسهال في الحالات الانتانية.
د-مشتقات الأفيون:
تساعد لدى استعمالها بجرعات منخفضة في السيطرة على الأعراض حيث تعمل على إبطاء الحركة المعوية ، لكن يبقى خطر سوء استعمالها والاعتياد عليها حائلاً دون انتشار استعمالها.
أدوية القولون والمستقيم
1 ـ المستحضرات الملطفة:
ـ تحتوي على قابضات معتدلة ، مطهرات ، مقبضات وعائية على شكل كريمات ، مراهم ، تحاميل ، رغوة ، تطبق موضعياً بعد التبرز لعلاج الحكة الشرجية أو آلام البواسير.
ـ تزيل المخدرات الموضعية الإحساس الموضعي بالألم ويمكن أن تسبب تلك التي تنتمي للفئة الإسترية منها تخريشاً وحساسية جلدية.
2 ـ الستيروئيدات:
ـ تفيد الحقن الشرجية الستيروئيدية في علاج التهاب المستقيم والقولون التقرحي ، ونادراً ما يشكل امتصاصها الجهازي مشكلة لدى استعمالها.
ـ قد تصل الحقن ذات الحجوم الكبيرة من السوائل إلى القولون وتفيد بالتالي في علاج أمراضه ، أما مستحضرات الحلالات الهوائية ذات الرغوة فتلائم علاج أمراض المستقيم والقولون السيني لأنها تميل للبقاء فيهما .
3 ـ السلفاسالازين والميزالازين:
ـ تنقص معدل النكس في التهاب القولون التقرحي ، آخذين بعين الإعتبار كون السلفاسالازين فقط مضاد استطاب عند المرضى المتحسسين للساليسيلات أو السلفوناميدات.
ـ يتميز الميزالازين بامتصاص جهازي مرتفع في القسم العلوي من القناة الهضمية لذلك يستعمل بشكل حقن شرجية ، تحاميل ، أشكال صيدلانية مضبوطة التحرر ، أو تتم حمايته كيميائياً بهدف الحفاظ على مستويات مرتفعة من الدواء في القسم السفلي من الأمعاء وضمان وصول كميات علاجية كافية منه لموقع التأثير في القولون كما يجنبنا ذلك خطر حدوث السمية الكلوية.
أنزيمات المعثكلة والحموض الصفراوية
1 ـ أنزيمات المعثكلة:
ـ تحوي مستحضرات أنزيمات المعثكلة : الأميلاز والليباز والبروتياز.
ـ وتستخدم في المعالجة المعاوضة لحالات العوز المعثكلي كحالات التليف الكيسي، التهاب المعثكلة المزمن، استئصال المعثكلة.
ـ ينبغي تناولها قبل الطعام أو معه ، وتعديل الجرعة لضبط سوء الامتصاص والإسهال.
ـ ويمكن أن تسبب تخريشاً حول الفم أو حول الشرج بخاصة إذا أخذت بدون طعام أو بجرعات زائدة.
2 ـ الحموض الصفراوية:
ـ تستخدم الحموض الصفراوية والزيوت الأساسية لمعالجة حصى المرارة عندما لا ينصح بإجراء الجراحة ، وتقوم هذه المواد بحل كامل للحصيات الشافة للأشعة فقط (لا تحوي صباغاً صفراوية أو كالسيوم) وذلك في المرارة الوظيفية.
ـ تنحل الحصيات ببطء لذا قد تستغرق المعالجة سنوات ، ويلاحظ أن الحصيات الصغيرة هي الأكثر تأثراً بهذه الأدوية.
ـ وبما أن الحصيات الصفراوية تتضاءل وتصبح أكثر قابلية للحركة ، لذا فإن تناول هذه الأدوية يترافق بمخاطر حدوث المغص الصفراوي (القضاع الصفراوي).
أدوية جهاز التنفسموسعات القصبات
الربو حالة التهابية (inflammatory) مزمنة في الطرق الهوائية تتميز باستجابة ذات طور مبكر ومتأخر .
تكون الطرق الهوائية عند مرضى الربو مفرطة الاستجابة مما يسبب حدوث تضيق قصبي عند التعرض للمنبهات المختلفة.
تفرز الوذمة مخاطاً وتحدث تورماً وتضيقاً في مجرى الهواء.
تخفيف وضبط الأعراض:
الموسعات القصبية:
1- منبهات مستقبلات بيتا (B2):
تقوم بإرخاء العضلات الملساء في الطرق الهوائية من خلال تنبيه مستقبلات بيتا الأدرينالية (B2) التي تفعل الأنزيم Adenylate Cyclase محدثة زيادة في تركيز الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي (CAMP) ، ونقصاً في تركيز الكالسيوم داخل الخلايا.
تقسم مستقبلات بيتا (B2) إلى زمرتين:
أ ـ منبهات مستقبلات بيتا (B2) قصيرة التأثير:
ـ مثالها: التيربوتالين والسالبوتامول ( Terbutaline,Salbutamol)
ـ تثبط هذه المركبات الطور المبكر للاستجابة وتحرر وسائط التشنج القصبي من أماكن اختزانها.
ـ تتميز بسرعة بدء تأثيرها ودوام هذا التأثير 3-6 ساعات.
ـ وتستعمل بشكلها الاستثنائي لتخفيف الأعراض عن البالغين والأطفال ذوي الوظيفة الرئوية الطبيعية عندما تدعو الحاجة إلى ذلك . كما يمكن استخدامها وقائياً قبل الإقدام على القيام بجهد فيزيائي.
ـ في حين يساعد الإعطاء الفموي لأحد مركبات هذه الزمرة على معالجة الأعراض التي تظهر بين حين وآخر لدى الأطفال 2-6 سنوات.
ـ يعتبر نقص مدة تأثير الدواء وتزايد الحاجة لاستخدامه مؤشراً لتردي الحالة المرضية والحاجة لعلاج أطول أمداً.
ب ـ منبهات مستقبلات بيتا (B2) مديدة التأثير:
ـ مثالها : السالميترول (Salmeterol).
ـ تثبط طوري رد الفعل الالتهابي المبكر والمتأخر .
ـ تتميز بدوام مدة تأثيرها 12 ساعة وتأخر بدء هذا التأثير مما يجعلها ملائمة للسيطرة على الأعراض الليلية وغير مناسبة للسيطرة السريعة على الأعراض.
ـ تستعمل بشكلها الاستنشاقي ولا ينصح بوصفها للأطفال أو باستعمالها كبديل عن المعالجة الوقائية.
ـ كما يجب الانتباه إلى أن الإفراط في استعمالها يؤدي لزيادة معدل النبض والرعاش الفيزيولوجي وتركيز سكر الدم كما يؤدي إلى نقص شديد في بوتاسيوم الدم.
2 ـ مركبات الكزانثين:
ـ تشمل : التيوفيللين ،الأمينوفيللين، تيوفيلليات الكولين وتيوفيلليات الليزين.
ـ لا تزال آلية تأثير هذه المركبات غير واضحة تماماً وقد تكون عائدة لقدرتها على إرخاء العضلات الملساءء للطرق الهوائية.
ـ تستعمل كمعالجة إضافية للجرعات الأعظمية من مضادات الالتهاب ومنبهات مستقبلات B2 قصيرة التأثير في علاج الربو المزمن عند الأطفال والبالغين وذلك باستخدامها الفموي المنتظم.
ـ كما تستخدم المستحضرات ذات التحرر المديد في :
1- الوقاية من الربو الليلي.
2- عندما تفشل منبهات مستقبلات B2 في السيطرة على الأعراض.
3- عند عدم استطاعة المريض أخذ الدواء بطريق الاستنشاق.
4- كمعالجة وقائية عند الأطفال.
ـ يترافق معدل حدوث الآثار الجانبية لمركبات الكزانتين مع مستويات مصلية فوق 20 مكغ/مل لذا ينصح بمراقبة المريض للمحافظة على مستويات مصلية بين (10-20) مكغ/مل.
ـ تزداد التصفية الكلوية لهذه المركبات بتأثير التدخين أو الكحول، كما تنخفض في حالات الإصابة بالإنتانات الحموية الحادة ، الأمراض الكبدية ، قصور القلب أو عند المشاركة مع بعض الأدوية مثل السيميتدين ،الإريترومايسين، السيبروفلوكساسين.
ـ تختلف مركبات الكزانتين الفموية ذات التحرر المديد في حركتها الدوائية ولا يجوز تحويل المريض من مستحضر لآخر قبل إجراء تقييم متكامل للحالة.
مضادات الحساسية:
الكيتوتيفين:
مضاد حساسية، يعطل مفعول السيتوكينات فيقلل من دخول الحمضات والخلايا البدئية إلى مواقع الالتهاب ، يستعمل فموياً كعلاج طويل الأمد في معالجة الربو متوسط الشدة عند الأطفال ، ويعتبر النعاس أثراً جانبياً محتملاً عند استخدامه.
المقشعات وحالات البلغم ومضادات السعال ومضادات الاحتقان
تحتوي المستحضرات المتوفرة حالياُ والمعدة للمعالجة العرضية للسعال على واحد أو أكثر من المجموعات الدوائية التالية:
1 ـ مضادات السعال:
ـ تؤثر عن طريق إنقاص حساسية مركز السعال ، وتستخدم لتخفيف الأعراض المزعجة التي تسبب اضطراب النوم أوعدم الارتياح أثناء العمل .
ـ ويجب تجنب استعمال هذه المركبات في الآفات الرئوية الانسدادية المزمنة لأنها يمكن أن تحدث تثبيطاً للتنفس.
ـ معظم مضادات السعال هي مشتقات أفيونية لذلك تسبب الإمساك ويخشى من إساءة استخدامها.
ـ لا يوصى باستعمال المستحضرات الحاوية على الكودئين لدى الأطفال عامة ويجب تجنب استخدامها لدى الأطفال دون السنة.
ـ الديكستروميتورفان: مشتق مورفيني صنعي ، ذو فعالية مثبطة للسعال شبيهة بالكودئين ، إلا أنه لا يحدث الإمساك ولا الإدمان.
2 ـ المقشعات :
ـ تزيد حجم المفرزات القصبية ، لكنها تنقص لزوجتها وبالتالي تسهللل التخلص منها بواسطة السعال المنتج.
3 ـ مضادات الاحتقان:
ـ ربما تنقص من الثر الأنفي ، وغالباً ما يتم إدخال مضادات الهيستامين ومقلدات الودي في العديد من التراكيب المستخدمة في معالجة السعال رغم عدم وجود أدلة كافية على فعاليتها .
ـ هذا ويجب أخذ الارتكاسات الفموية والتداخلات الدوائية الخاصة بهذه الزمرة بعين الإعتبار.
4 ـ المطريات:
ـ مستحضرات ملطفة تسكن السعال الجاف المخرش.
5 ـ حالات البلغم:
ـ تنقص لزوجة المفرزات القصبية من خلال تحطيم بنية القشع المتماسك .
ـ من هذه المركبات ما يؤخذ عن طريق الاستنشاق (الاستيل سيستيئين) ومنها ما يؤخذ عن طريق الفم، ويقتصر استخدام الأخيرة على بعض الإصابات النوعية ومثالها إعطاء حبيبات الأستيل سيستبئين لعلاج المضاعفات البطنية للتليف الكيسي.
ـ ومثال آخر هو إعطاء (الكاربوسيستيئين) لمرضى فغر الرغامى الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة.
6 ـ النشوقات:
ـ تشمل مزيجاً من الزيوت الطيارة التي تضاف إلى الماء الساخن ، وتقوم الرطوبة المتصاعدة والبخار المستنشق بإزالة الاحتقان في حالات الالتهاب القصبي.
ـ ويجب أن نأخذ بعين الاعتبار احتمال حدوث التأثيرات الجانبية والتداخلات الدوائية وبخاصة عند مشاركة النشوقات مع المنتجات الحاوية على مضادات الهيستامين ومشتقات الأفيون والأمينات المقلدة للودي.
الربو حالة التهابية (inflammatory) مزمنة في الطرق الهوائية تتميز باستجابة ذات طور مبكر ومتأخر .
تكون الطرق الهوائية عند مرضى الربو مفرطة الاستجابة مما يسبب حدوث تضيق قصبي عند التعرض للمنبهات المختلفة.
تفرز الوذمة مخاطاً وتحدث تورماً وتضيقاً في مجرى الهواء.
تخفيف وضبط الأعراض:
الموسعات القصبية:
1- منبهات مستقبلات بيتا (B2):
تقوم بإرخاء العضلات الملساء في الطرق الهوائية من خلال تنبيه مستقبلات بيتا الأدرينالية (B2) التي تفعل الأنزيم Adenylate Cyclase محدثة زيادة في تركيز الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي (CAMP) ، ونقصاً في تركيز الكالسيوم داخل الخلايا.
تقسم مستقبلات بيتا (B2) إلى زمرتين:
أ ـ منبهات مستقبلات بيتا (B2) قصيرة التأثير:
ـ مثالها: التيربوتالين والسالبوتامول ( Terbutaline,Salbutamol)
ـ تثبط هذه المركبات الطور المبكر للاستجابة وتحرر وسائط التشنج القصبي من أماكن اختزانها.
ـ تتميز بسرعة بدء تأثيرها ودوام هذا التأثير 3-6 ساعات.
ـ وتستعمل بشكلها الاستثنائي لتخفيف الأعراض عن البالغين والأطفال ذوي الوظيفة الرئوية الطبيعية عندما تدعو الحاجة إلى ذلك . كما يمكن استخدامها وقائياً قبل الإقدام على القيام بجهد فيزيائي.
ـ في حين يساعد الإعطاء الفموي لأحد مركبات هذه الزمرة على معالجة الأعراض التي تظهر بين حين وآخر لدى الأطفال 2-6 سنوات.
ـ يعتبر نقص مدة تأثير الدواء وتزايد الحاجة لاستخدامه مؤشراً لتردي الحالة المرضية والحاجة لعلاج أطول أمداً.
ب ـ منبهات مستقبلات بيتا (B2) مديدة التأثير:
ـ مثالها : السالميترول (Salmeterol).
ـ تثبط طوري رد الفعل الالتهابي المبكر والمتأخر .
ـ تتميز بدوام مدة تأثيرها 12 ساعة وتأخر بدء هذا التأثير مما يجعلها ملائمة للسيطرة على الأعراض الليلية وغير مناسبة للسيطرة السريعة على الأعراض.
ـ تستعمل بشكلها الاستنشاقي ولا ينصح بوصفها للأطفال أو باستعمالها كبديل عن المعالجة الوقائية.
ـ كما يجب الانتباه إلى أن الإفراط في استعمالها يؤدي لزيادة معدل النبض والرعاش الفيزيولوجي وتركيز سكر الدم كما يؤدي إلى نقص شديد في بوتاسيوم الدم.
2 ـ مركبات الكزانثين:
ـ تشمل : التيوفيللين ،الأمينوفيللين، تيوفيلليات الكولين وتيوفيلليات الليزين.
ـ لا تزال آلية تأثير هذه المركبات غير واضحة تماماً وقد تكون عائدة لقدرتها على إرخاء العضلات الملساءء للطرق الهوائية.
ـ تستعمل كمعالجة إضافية للجرعات الأعظمية من مضادات الالتهاب ومنبهات مستقبلات B2 قصيرة التأثير في علاج الربو المزمن عند الأطفال والبالغين وذلك باستخدامها الفموي المنتظم.
ـ كما تستخدم المستحضرات ذات التحرر المديد في :
1- الوقاية من الربو الليلي.
2- عندما تفشل منبهات مستقبلات B2 في السيطرة على الأعراض.
3- عند عدم استطاعة المريض أخذ الدواء بطريق الاستنشاق.
4- كمعالجة وقائية عند الأطفال.
ـ يترافق معدل حدوث الآثار الجانبية لمركبات الكزانتين مع مستويات مصلية فوق 20 مكغ/مل لذا ينصح بمراقبة المريض للمحافظة على مستويات مصلية بين (10-20) مكغ/مل.
ـ تزداد التصفية الكلوية لهذه المركبات بتأثير التدخين أو الكحول، كما تنخفض في حالات الإصابة بالإنتانات الحموية الحادة ، الأمراض الكبدية ، قصور القلب أو عند المشاركة مع بعض الأدوية مثل السيميتدين ،الإريترومايسين، السيبروفلوكساسين.
ـ تختلف مركبات الكزانتين الفموية ذات التحرر المديد في حركتها الدوائية ولا يجوز تحويل المريض من مستحضر لآخر قبل إجراء تقييم متكامل للحالة.
مضادات الحساسية:
الكيتوتيفين:
مضاد حساسية، يعطل مفعول السيتوكينات فيقلل من دخول الحمضات والخلايا البدئية إلى مواقع الالتهاب ، يستعمل فموياً كعلاج طويل الأمد في معالجة الربو متوسط الشدة عند الأطفال ، ويعتبر النعاس أثراً جانبياً محتملاً عند استخدامه.
المقشعات وحالات البلغم ومضادات السعال ومضادات الاحتقان
تحتوي المستحضرات المتوفرة حالياُ والمعدة للمعالجة العرضية للسعال على واحد أو أكثر من المجموعات الدوائية التالية:
1 ـ مضادات السعال:
ـ تؤثر عن طريق إنقاص حساسية مركز السعال ، وتستخدم لتخفيف الأعراض المزعجة التي تسبب اضطراب النوم أوعدم الارتياح أثناء العمل .
ـ ويجب تجنب استعمال هذه المركبات في الآفات الرئوية الانسدادية المزمنة لأنها يمكن أن تحدث تثبيطاً للتنفس.
ـ معظم مضادات السعال هي مشتقات أفيونية لذلك تسبب الإمساك ويخشى من إساءة استخدامها.
ـ لا يوصى باستعمال المستحضرات الحاوية على الكودئين لدى الأطفال عامة ويجب تجنب استخدامها لدى الأطفال دون السنة.
ـ الديكستروميتورفان: مشتق مورفيني صنعي ، ذو فعالية مثبطة للسعال شبيهة بالكودئين ، إلا أنه لا يحدث الإمساك ولا الإدمان.
2 ـ المقشعات :
ـ تزيد حجم المفرزات القصبية ، لكنها تنقص لزوجتها وبالتالي تسهللل التخلص منها بواسطة السعال المنتج.
3 ـ مضادات الاحتقان:
ـ ربما تنقص من الثر الأنفي ، وغالباً ما يتم إدخال مضادات الهيستامين ومقلدات الودي في العديد من التراكيب المستخدمة في معالجة السعال رغم عدم وجود أدلة كافية على فعاليتها .
ـ هذا ويجب أخذ الارتكاسات الفموية والتداخلات الدوائية الخاصة بهذه الزمرة بعين الإعتبار.
4 ـ المطريات:
ـ مستحضرات ملطفة تسكن السعال الجاف المخرش.
5 ـ حالات البلغم:
ـ تنقص لزوجة المفرزات القصبية من خلال تحطيم بنية القشع المتماسك .
ـ من هذه المركبات ما يؤخذ عن طريق الاستنشاق (الاستيل سيستيئين) ومنها ما يؤخذ عن طريق الفم، ويقتصر استخدام الأخيرة على بعض الإصابات النوعية ومثالها إعطاء حبيبات الأستيل سيستبئين لعلاج المضاعفات البطنية للتليف الكيسي.
ـ ومثال آخر هو إعطاء (الكاربوسيستيئين) لمرضى فغر الرغامى الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة.
6 ـ النشوقات:
ـ تشمل مزيجاً من الزيوت الطيارة التي تضاف إلى الماء الساخن ، وتقوم الرطوبة المتصاعدة والبخار المستنشق بإزالة الاحتقان في حالات الالتهاب القصبي.
ـ ويجب أن نأخذ بعين الاعتبار احتمال حدوث التأثيرات الجانبية والتداخلات الدوائية وبخاصة عند مشاركة النشوقات مع المنتجات الحاوية على مضادات الهيستامين ومشتقات الأفيون والأمينات المقلدة للودي.
أدوية الجهاز البولي التناسليأدوية الإنتانات التناسلية النسائية
النيستاتين Nystatin:
ـ يؤثر على الستيورولات الموجودة في الغشاء الخلوي للفطر محدثاً زيادة في نفوذية الخلية و بالتالي تسرب المكونات الخلوية .
ـ ويستخدم لعلاج الأخماج الناجمة عن فطور المبيضات البيض
و لم يلاحظ عمليا أي مقاومة تجاهه من قبل الفطور ذات الحساسية العادية .
الإيميدازول imidazole و التريازول Triazole :
ـ عوامل مضادة للفطور تهاجم الجدار الخلوي للفطر مسببة تسرب المحتويات الخلوية.
ـ و تستطب بشكل عام في حالات الإصابة بداء المبيضات و داء المشعرات ومعظمها يطبق موضعيا على شكل فرازج (pessaries) أما الفلوكونازول (Fluconazole) و الكيتوكونازول (Ketoconazole) و الايتراكونازول (Itraconazole) تستعمل فمويا.
ـ كذلك يستخدم الإيكونازول (Econazole) و الكلوتريمازول (Clotrimazole ) و الميكونازول (Miconazole) لعلاج التهاب الحشفة و الوذح و التهاب الفرج وطفح الحفاض بالمبيضات .
ـ يكون حدوث النكس شائعا إذا لم تؤخذ الجرعة الدوائية كاملة أو كان هناك عوامل مساعدة كاستعمال الصادات الحيوية ، حبوب منع الحمل الفموية ، وجود الحمل ، وجود الإصابة بالداء السكري .
ـ كما قد يكون الشريك مصدر النكس ويجب أن يعالج إذا ما كان عرضياً بكريم في نفس الوقت .
ـ تستعمل المستحضرات المهبلية المخصصة للحفاظ على درجة حموضة المهبل الطبيعية لمنع حدوث انتكاس و إعادة التوازن للفورا المهبلية الطبيعية .
ـ كما تستعمل المحتوية منها على البوفيدون الميودن لعلاج التهاب الهبل الذي تسببه المبيضات ، المشعرات ، الإنتانات المختلفة ، تستخدم أيضا في التحضير للعمل الجراحي في المهبل.
ـ تطبق بعض الصادات الحيوية موضعياً لعلاج الإصابات الجرثومية و يستعمل الميترونيدازول لفعاليته تجاه بعض سلبيات الغرام إضافة لفعاليته في علاج الإصابة بالمشعرات وذلك عند استخدامه جهازياً و موضعياً .
الصادات البولية
العوامل المقلونة :
ـ تقوم هذه المركبات برفع باهاء (PH) البول و بذلك تكون فعالة في منع حس الحرقة الناجم عن البول الحمضي الذي يرافق الإنتانات البولية عادة.
ـ لا تملك هذه الأدوية خواصاً مضادة للجراثيم ، تستخدم في حالات التهاب المثانة فقط في حال كانت وظيفة الكلية سوية .
مجموعة الكينولون :
ـ تعتبر مشتقات الكينولون مضادات جرثومية تثبط الأنزيم المسؤول عن التفاف خيوط الحمض النووي (DNA) أثناء عملية التنسخ الجرثومي.
ـ مثالها: حمض الناليديكسيك ، النورفلوكساسين ، حمض البيبميديك. التي يستطب استعمالها في علاج الأخماج البولية بنوعيها الحاد و المزمن نظرا لتأثيرها الأساسي على المتعضيات سلبية الغرام .
أدوية اضطراب الكلى و المثانة
1- مضادات الكولين و مضادات التشنج :
ـ تستخدم لعلاج البيلة العاجلة ، البيلة المتواترة ، سلس البول .
ـ حيث تعمل هذه الأدوية على خفض الضغط داخل الحويصلة المثانية و زيادة سعتها و تخفض تواتر التقلصات المثانية بتثبيط الأعصاب نظيرة الودية المسيطرة على إفراغ المثانة بالإضافة الى أنها تبدي تأثيرا مضاداً للتشنج مباشرة على العضلة المثانية الدافعة .
ـ يعتبر حدوث التأثيرات النموذجية المضادة للكولين كجفاف الفم واضطراب الرؤية و الإمساك وتسرع القلب شائعا عند استعمال هذه المركبات .
ـ يشكل الزرق و ضخامة الموثة مضاد استطباب لهذه الأدوية .
ـ من هذه الأدوية : (Oxybutynin)، (Propantheline) ، (FlavoxateHCI) .
2- الأدوية المقلدة للكولين والأدوية المضادة لخميرة الكولين استيراز:
ـ تستخدم هذه المركبات لعلاج احتباس البول إذ تحث الإفراغ المثاني من خلال زيادة مقوية العضلة الدافعة .
ـ يجب توخي الحذر عند وصف هذه المركبات للمرضى المصابين بداء باركنسون لفعلها المنبه للمستقبلات الكولونية في أعضاء الجسم الأخرى.
ـ من الادوية المقلدة للكولين : (Bethanechol Chloride) .
ـ و من الأدوية المضادة لخميرة الكولين استيراز: (Neostigmine) .
3- الحاصرات الإنتقائية لمستقبلات ألفا (1):
ـ يمكن استعمال: Terazosin-Doxazosin-Indoramin-Prazosin كعوامل مساعدة في معالجة الأعراض الناتجة عن انسداد المسالك البولية الناتج عن التضخم البدئي للموثة .
ـ كلما زادت شدة التوتر الودي ازداد معها انسداد المسالك البولية الناتج عن التضخم البدئي للموثة .
ـ كلما زادت شدة التوتر الودي ازداد معها الإنسداد كنتيجة لتقلص العضلات الملساء للمثانة و الموثة و هذه الادوية تحجب الفعالية الودية مما يؤدي لإرتخاء العضلات الملساء و تخفيف الإنسداد.
أدوية الامراض النسائية
1 ـ مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية :
ـ يمكن استخدام مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية في معالجة آلام الطمث خاصة عندما يكون هناك استعداد لحدوث عسر طمث مبدئي.
ـ حيث تثبط اصطناع البروستغلاندينات (المسؤولة عن زيادة تدفق الدم و النزف نظراً لتأثيرها الموسع الوعائي للشرايين الحلزونية في عضلة الرحم و الطبقة القاعدية لبطانة الرحم ) في بطانة الرحم إلى جانب منعها وتثبيطها لتكدس الصفائح .
ـ و بما أن عسر الطمث مرتبط بتقلصات الرحم التي تحرضها البروستغلاندينات فإن تثبيط هذه الأخيرة بمضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية يوقف تقلصات الرحم و بالتالي ألم عسر الطمث .
ـ قد تؤدي أدوية هذه المجموعة لحدوث تخرشات هضمية مع خطر إمكانية حدوث قرحة هضمية .
ـ تتداخل هذه الادوية مع العلاج المضاد للتخثر و قد تحدث تشنج قصبي لدى النسوة اللاتي يعانين من الربو أو أمراض تحسسية .
ـ كما أنه الممكن حدوث طفح جلدي عند استعمال الإندوميتاسين و الفينامات .
ـ لا تؤثر مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية على طول مدة الدورة الطمثية لذا فإن فائدتها في علاج قصر الدورة الطمثية محدودة.
2 ـ مضادات الفعل الكوليني:
ـ ترخي مضادات الفعل الكوليني عضلات الرحم الملساء بتأثيرها على العقد نظيرة الودية الجدارية مما يمكن من استعمالها في علاج تشنجات عسر الطمث، وتعد الآثار الجانبية لمضادات الفعل الكوليني أمر شائع الحدوث.
3 ـ منبهات مستقبلات بيتا B:
ـ تؤدي الى ارتخاء عضلات الرحم الملساء و تعطى عن طريق التسريب الوريدي لمنع حدوث المخاض المبكر أثناء الحمل ، تتبع بجرعات فموية وقائية .
ـ قد يؤدي نقص نوعية منبهات مستقبلات بيتا B إلى حدوث جميع تأثيراتها الودية الاخرى كتسرع القلب لدى الأم الحامل و الجنين و الشعور بالقلق.
ـ كما يؤدي تأثيرها على اسقلاب السكريات لزيادة سريعة وكبيرة في نسبة سكر الدم الأمر الذي يحتم الحذر التام عند استخدامها لمعالجة الأم السكرية، وقد تؤدي المعالجة الفموية طويلة الأمد لإنجاب أطفال ضخام مشابهين للأطفال السكريين .
4 ـ الهرمونات التناسلية :
ـ تستعمل في حالات غياب الطمث ، غزارة الطمث ، عسر الطمث ، أعراض ماقبل الطمث حيث تستعمل الإستروجينات .
الإستروجينات :
ـ تستعمل الإستروجينات في حالات الإياس (الضهي) و خاصة بعد استئصال المبيضين جراحيا و حدوث أعراض ضهي حادة نتيجة للنقص الحاصل في الهرمونات .
ـ يجب استخدام أقل جرعة ممكنة عند اللجوء للمعالجة الهرمونية المعاوضة ، و يمكن في حالة استئصال الرحم استخدام أي من مستحضرات الإستروجين.
ـ و يفضل مشاركة البروجسترون و الإستروجين معاً على الإستخدام الدوري للإستروجين غير المعدل عند وجود الرحم نظراً لإحتمال إحداثه تغيرات خبيثة في بطانة الرحم.
ـ عادة ما تكون معالجة الاضطرابات الناتجة عن الضهي قصيرة الأمد نسبيا (18شهر-2سنة وقد تصل إلى 5 سنوات ) مع ضرورة الانتباه لمنع تطور ترقق العظام .
ـ يمكن مشاركة التستوستيرون مع الإستروجينات لمعالجة أعراض الضهي رغم كون دور الأول غير واضح .
تسمح الكريمات و الفرازج بمعالجة موضعية لحالات الضمور ، لكن يوجد إمكانية لحدوث آثار جهازية تشمل تحريض بطانة الرحم مع احتمالات حدوث النزف .
البروجستوجينات :
وتصنف في زمرتين:
أ - البروجسترون و مشابهاته :
الليل إيسترينول ، ديدروجسترون ، هيدروكسي بروجستون ، الميدروكسي بروجيسترون .
ب - مشتقات التستوستريون (Testosterone):
إيتيستيرون (Ethisterone) ، نورإيتيستيرون (Norethisteron) .
ـ تميل مشتقات التستوستيرون لإظهار صفات الذكورة أكثر من مشتقات البروجسترون .
ـ تفيد البروجستوجينات على نطاق واسع في علاج حالات اضطرابات الطمث ومنها :أعراض ما قبل الطمث ، عسر الطمث الشديد ، عسر الرحم الوظيفي ،النزف و إنقطاع الطمث .
ـ يمكن إعطاء البروجستوجينات بشكل دوري بفردها أو بالمشاركة مع الإستروجينات باستخدامها بشكل دوري في النصف الثاني من الدورة الشهرية مما يحدث تغيرات في إفرازات رحم المرأة اللاإباضية ، و يحصل نزف يشبه نزف الدورة الطبيعية .
ـ تستخدم في حالة الورم البطاني الرحمي البروجستوجينات بشكل مستمر مما يحدث حالة حمل كاذب.
النيستاتين Nystatin:
ـ يؤثر على الستيورولات الموجودة في الغشاء الخلوي للفطر محدثاً زيادة في نفوذية الخلية و بالتالي تسرب المكونات الخلوية .
ـ ويستخدم لعلاج الأخماج الناجمة عن فطور المبيضات البيض
و لم يلاحظ عمليا أي مقاومة تجاهه من قبل الفطور ذات الحساسية العادية .
الإيميدازول imidazole و التريازول Triazole :
ـ عوامل مضادة للفطور تهاجم الجدار الخلوي للفطر مسببة تسرب المحتويات الخلوية.
ـ و تستطب بشكل عام في حالات الإصابة بداء المبيضات و داء المشعرات ومعظمها يطبق موضعيا على شكل فرازج (pessaries) أما الفلوكونازول (Fluconazole) و الكيتوكونازول (Ketoconazole) و الايتراكونازول (Itraconazole) تستعمل فمويا.
ـ كذلك يستخدم الإيكونازول (Econazole) و الكلوتريمازول (Clotrimazole ) و الميكونازول (Miconazole) لعلاج التهاب الحشفة و الوذح و التهاب الفرج وطفح الحفاض بالمبيضات .
ـ يكون حدوث النكس شائعا إذا لم تؤخذ الجرعة الدوائية كاملة أو كان هناك عوامل مساعدة كاستعمال الصادات الحيوية ، حبوب منع الحمل الفموية ، وجود الحمل ، وجود الإصابة بالداء السكري .
ـ كما قد يكون الشريك مصدر النكس ويجب أن يعالج إذا ما كان عرضياً بكريم في نفس الوقت .
ـ تستعمل المستحضرات المهبلية المخصصة للحفاظ على درجة حموضة المهبل الطبيعية لمنع حدوث انتكاس و إعادة التوازن للفورا المهبلية الطبيعية .
ـ كما تستعمل المحتوية منها على البوفيدون الميودن لعلاج التهاب الهبل الذي تسببه المبيضات ، المشعرات ، الإنتانات المختلفة ، تستخدم أيضا في التحضير للعمل الجراحي في المهبل.
ـ تطبق بعض الصادات الحيوية موضعياً لعلاج الإصابات الجرثومية و يستعمل الميترونيدازول لفعاليته تجاه بعض سلبيات الغرام إضافة لفعاليته في علاج الإصابة بالمشعرات وذلك عند استخدامه جهازياً و موضعياً .
الصادات البولية
العوامل المقلونة :
ـ تقوم هذه المركبات برفع باهاء (PH) البول و بذلك تكون فعالة في منع حس الحرقة الناجم عن البول الحمضي الذي يرافق الإنتانات البولية عادة.
ـ لا تملك هذه الأدوية خواصاً مضادة للجراثيم ، تستخدم في حالات التهاب المثانة فقط في حال كانت وظيفة الكلية سوية .
مجموعة الكينولون :
ـ تعتبر مشتقات الكينولون مضادات جرثومية تثبط الأنزيم المسؤول عن التفاف خيوط الحمض النووي (DNA) أثناء عملية التنسخ الجرثومي.
ـ مثالها: حمض الناليديكسيك ، النورفلوكساسين ، حمض البيبميديك. التي يستطب استعمالها في علاج الأخماج البولية بنوعيها الحاد و المزمن نظرا لتأثيرها الأساسي على المتعضيات سلبية الغرام .
أدوية اضطراب الكلى و المثانة
1- مضادات الكولين و مضادات التشنج :
ـ تستخدم لعلاج البيلة العاجلة ، البيلة المتواترة ، سلس البول .
ـ حيث تعمل هذه الأدوية على خفض الضغط داخل الحويصلة المثانية و زيادة سعتها و تخفض تواتر التقلصات المثانية بتثبيط الأعصاب نظيرة الودية المسيطرة على إفراغ المثانة بالإضافة الى أنها تبدي تأثيرا مضاداً للتشنج مباشرة على العضلة المثانية الدافعة .
ـ يعتبر حدوث التأثيرات النموذجية المضادة للكولين كجفاف الفم واضطراب الرؤية و الإمساك وتسرع القلب شائعا عند استعمال هذه المركبات .
ـ يشكل الزرق و ضخامة الموثة مضاد استطباب لهذه الأدوية .
ـ من هذه الأدوية : (Oxybutynin)، (Propantheline) ، (FlavoxateHCI) .
2- الأدوية المقلدة للكولين والأدوية المضادة لخميرة الكولين استيراز:
ـ تستخدم هذه المركبات لعلاج احتباس البول إذ تحث الإفراغ المثاني من خلال زيادة مقوية العضلة الدافعة .
ـ يجب توخي الحذر عند وصف هذه المركبات للمرضى المصابين بداء باركنسون لفعلها المنبه للمستقبلات الكولونية في أعضاء الجسم الأخرى.
ـ من الادوية المقلدة للكولين : (Bethanechol Chloride) .
ـ و من الأدوية المضادة لخميرة الكولين استيراز: (Neostigmine) .
3- الحاصرات الإنتقائية لمستقبلات ألفا (1):
ـ يمكن استعمال: Terazosin-Doxazosin-Indoramin-Prazosin كعوامل مساعدة في معالجة الأعراض الناتجة عن انسداد المسالك البولية الناتج عن التضخم البدئي للموثة .
ـ كلما زادت شدة التوتر الودي ازداد معها انسداد المسالك البولية الناتج عن التضخم البدئي للموثة .
ـ كلما زادت شدة التوتر الودي ازداد معها الإنسداد كنتيجة لتقلص العضلات الملساء للمثانة و الموثة و هذه الادوية تحجب الفعالية الودية مما يؤدي لإرتخاء العضلات الملساء و تخفيف الإنسداد.
أدوية الامراض النسائية
1 ـ مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية :
ـ يمكن استخدام مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية في معالجة آلام الطمث خاصة عندما يكون هناك استعداد لحدوث عسر طمث مبدئي.
ـ حيث تثبط اصطناع البروستغلاندينات (المسؤولة عن زيادة تدفق الدم و النزف نظراً لتأثيرها الموسع الوعائي للشرايين الحلزونية في عضلة الرحم و الطبقة القاعدية لبطانة الرحم ) في بطانة الرحم إلى جانب منعها وتثبيطها لتكدس الصفائح .
ـ و بما أن عسر الطمث مرتبط بتقلصات الرحم التي تحرضها البروستغلاندينات فإن تثبيط هذه الأخيرة بمضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية يوقف تقلصات الرحم و بالتالي ألم عسر الطمث .
ـ قد تؤدي أدوية هذه المجموعة لحدوث تخرشات هضمية مع خطر إمكانية حدوث قرحة هضمية .
ـ تتداخل هذه الادوية مع العلاج المضاد للتخثر و قد تحدث تشنج قصبي لدى النسوة اللاتي يعانين من الربو أو أمراض تحسسية .
ـ كما أنه الممكن حدوث طفح جلدي عند استعمال الإندوميتاسين و الفينامات .
ـ لا تؤثر مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية على طول مدة الدورة الطمثية لذا فإن فائدتها في علاج قصر الدورة الطمثية محدودة.
2 ـ مضادات الفعل الكوليني:
ـ ترخي مضادات الفعل الكوليني عضلات الرحم الملساء بتأثيرها على العقد نظيرة الودية الجدارية مما يمكن من استعمالها في علاج تشنجات عسر الطمث، وتعد الآثار الجانبية لمضادات الفعل الكوليني أمر شائع الحدوث.
3 ـ منبهات مستقبلات بيتا B:
ـ تؤدي الى ارتخاء عضلات الرحم الملساء و تعطى عن طريق التسريب الوريدي لمنع حدوث المخاض المبكر أثناء الحمل ، تتبع بجرعات فموية وقائية .
ـ قد يؤدي نقص نوعية منبهات مستقبلات بيتا B إلى حدوث جميع تأثيراتها الودية الاخرى كتسرع القلب لدى الأم الحامل و الجنين و الشعور بالقلق.
ـ كما يؤدي تأثيرها على اسقلاب السكريات لزيادة سريعة وكبيرة في نسبة سكر الدم الأمر الذي يحتم الحذر التام عند استخدامها لمعالجة الأم السكرية، وقد تؤدي المعالجة الفموية طويلة الأمد لإنجاب أطفال ضخام مشابهين للأطفال السكريين .
4 ـ الهرمونات التناسلية :
ـ تستعمل في حالات غياب الطمث ، غزارة الطمث ، عسر الطمث ، أعراض ماقبل الطمث حيث تستعمل الإستروجينات .
الإستروجينات :
ـ تستعمل الإستروجينات في حالات الإياس (الضهي) و خاصة بعد استئصال المبيضين جراحيا و حدوث أعراض ضهي حادة نتيجة للنقص الحاصل في الهرمونات .
ـ يجب استخدام أقل جرعة ممكنة عند اللجوء للمعالجة الهرمونية المعاوضة ، و يمكن في حالة استئصال الرحم استخدام أي من مستحضرات الإستروجين.
ـ و يفضل مشاركة البروجسترون و الإستروجين معاً على الإستخدام الدوري للإستروجين غير المعدل عند وجود الرحم نظراً لإحتمال إحداثه تغيرات خبيثة في بطانة الرحم.
ـ عادة ما تكون معالجة الاضطرابات الناتجة عن الضهي قصيرة الأمد نسبيا (18شهر-2سنة وقد تصل إلى 5 سنوات ) مع ضرورة الانتباه لمنع تطور ترقق العظام .
ـ يمكن مشاركة التستوستيرون مع الإستروجينات لمعالجة أعراض الضهي رغم كون دور الأول غير واضح .
تسمح الكريمات و الفرازج بمعالجة موضعية لحالات الضمور ، لكن يوجد إمكانية لحدوث آثار جهازية تشمل تحريض بطانة الرحم مع احتمالات حدوث النزف .
البروجستوجينات :
وتصنف في زمرتين:
أ - البروجسترون و مشابهاته :
الليل إيسترينول ، ديدروجسترون ، هيدروكسي بروجستون ، الميدروكسي بروجيسترون .
ب - مشتقات التستوستريون (Testosterone):
إيتيستيرون (Ethisterone) ، نورإيتيستيرون (Norethisteron) .
ـ تميل مشتقات التستوستيرون لإظهار صفات الذكورة أكثر من مشتقات البروجسترون .
ـ تفيد البروجستوجينات على نطاق واسع في علاج حالات اضطرابات الطمث ومنها :أعراض ما قبل الطمث ، عسر الطمث الشديد ، عسر الرحم الوظيفي ،النزف و إنقطاع الطمث .
ـ يمكن إعطاء البروجستوجينات بشكل دوري بفردها أو بالمشاركة مع الإستروجينات باستخدامها بشكل دوري في النصف الثاني من الدورة الشهرية مما يحدث تغيرات في إفرازات رحم المرأة اللاإباضية ، و يحصل نزف يشبه نزف الدورة الطبيعية .
ـ تستخدم في حالة الورم البطاني الرحمي البروجستوجينات بشكل مستمر مما يحدث حالة حمل كاذب.
الأدوية الجلدية
المطريات ومضادات الحكة
1 ـ المطريات:
ترطب سطح الجلد وتحسن إماهته وذلك إما:
ـ عن طريق منع فقدان الماء من الطبقة السطحية للجلد كالبارافين الأبيض (الفازلين) والمطريات والمستحلبات الدسمة.
ـ أو عن طريق تحسين ارتباط الماء بالجلد مثل: كريمات اليوريا والتي قد تسبب إحساساً بالوخز عند بعض المرضى يمكن تخفيفه بتطبيقها على الجلد الرطب.
ـ الغليسيرين:
عامل مرطب هام في الكريمات المرطبة.
ـ اللانولين:
يمكن أن تسبب الكريمات الحاوية عليه تحسساً.
* ومن الممكن إضافة المطريات لماء الاستحمام، ويعد هذا الأمر مفيداً بشكل خاص في حالات الأكزيما الاستشرائية والصداف.
ـ بيروليدون كاربوكسيلات الصوديوم (PCANa) :
هو الملح الصودي للبيروليدون كاربوكسيلات (PCA) يتمتع بفعالية عالية جداً في إعادة إماهة الجلد ووقايته.
2 ـ مضادات الحكة:
ـ الكافور:
ينتج تأثيره المبرد عن التنبيه الاصطفائي لمستقبلات البرودة.
ـ الكروتاميتون:
يزيل الحكة بتوليد الحمامى من جهة وإحداث شعور بالدفء من جهة أخرى.
ـ مضادات الهستامين:
تحجب مستقبلات الهستامين H1 وتنقص التورم والتهيج الذي يسببه الهستامين المتحرر نتيجة لأذيات حروق الشمس ولسعات الحشرات.
وعند تطبيقها موضعياً قد تسبب تحسساً لذا يفضل استخدامها فموياً ، بشكل أكاسير أو شرابات لزيادة معدل امتصاصها.
مضادات الجرب والقمل
1 ـ مضادات الجرب:
ـ تقضي مبيدات الجرب اصطفائياً على طفيلي الـ Sarcopites Scabiei
ـ ويمكن تطبيق الغسولات الحاوية على : البنزيل بنزوات والمالاتيون ، كما يستخدم: الكروتاميتون للسيطرة على الحكة.
ـ ولا بد من معالجة كل أفراد المنزل والتغيرات الإكزيمية الثانوية حتى ثلاثة أسابيع بعد المعالجة.
2 ـ مضادات القمل:
ـ مضادات الكولين أستراز:
المالاتيون والكارباريل:
تستخدم لمعالجة قمل الرأس والعانة.
ـ المركبات الإقحوانية:
الفينوترين والبيرمترين:
ذيفانات عصبية مبيدة للحشرات ذات فعالية عالية ضد قمل الرأس وبيوضه.
* وقد تنامت المقاومة لدى الطفيليات خلال السنوات الأخيرة وأصبح من الضروري تناوب المنتجات ضمن خطة علاج مدروسة.
أدوية العد
1 ـ الساحجات وحالات التقرنات:
ـ تعالج العد الخفيف والمعتدل ، عن طريق تقشير الطبقات السطحية من الجلد وإزالة الدهون من الفتحات الجريبية الدهنية.
ـ تقل الأعراض بالاستعمال المديد لهذه الأدوية ويفضل الإقلال من عدد مرات التطبيق مع استعمال المستحضرات الطبية عند حدوث جفاف الجلد وتهيجه وخاصة خلال الأسبوعين الأولين من المعالجة.
ـ مثال: البنزوئيل بيروكسيد الذي يتمتع بتأثير مضاد للجراثيم أيضاً.
2 ـ الصادات الحيوية الجهازية:
ـ مثل : التتراكسيلين والأوكسي تتراسكلين والإيثرومايسين.
ـ تعالج العد المعتدل والعد الشديد إضافة لفعلها المضاد لجراثيم
Propionibacterium acnes والمضاد للالتهاب، والمقلل للقرنين في الأقنية الشعرية الدهنية.
ـ تستخدم لثلاثة أشهر على الأقل مع عدم توقع أي تحسن خلال الشهر الأول من المعالجة ، غالباً ما يترافق استخدام الصادات الحيوية الجهازية بحدوث السلاق والإسهال.
3 ـ الصادات الحيوية الموضعية:
ـ مثل: الإيثرومايسين والكلندامايسين والتتراسكلين.
ـ تعالج العد المعتدل.
ـ ينقص استخدام الصادات الحيوية موضعياً من آثارها الجانبية الهضمية ومن حدوث الإنتانات الثانوية.
ـ كما يترافق ذلك الاستخدام باحتمال منخفض لحدوث تحسس، ومرتفع لتزايد المقاومة الجرثومية بشكل أكبر من المقاومة لحاصلة باستخدام الصادات فموياً خاصة بالنسبة للمكورات العنقودية.
4 ـ الهرمونات:
ـ تشابه في فعاليتها الصادات الحيوية الفموية ، فهي تخفض مستويات التستوستيرون،الأمر الذي يؤدي إلى إنقاص إفراز الدهن.
ـ وقد تكون مفضلة لدى النساء إذا لم تبد الصادات الحيوية الفعالية المطلوبة ، أو إذا هددت الإسهالات الناجمة عن تناول الصادات موانع الحمل المأخوذة عن طريق الفم.
5 ـ مشتقات الفيتامينA:
ـ مثالها: العامل الموضعي التريتينوئين Tretinoin
ـ يعالج العد المعتدل لكونه يسرع تجدد الخلايا الظهارية، وينقص تكون السدادات الكيراتينية ويزيد تصريف الدهن.
الستيروئيدات القشرية الموضعية
ـ تفيد في علاج الأمراض الجلدية الالتهابية مثل الأكزيما والصداف، وليس لها أي فائدة في الشرى أو الحكة ، ومن شأنها أن تهيج العد والعد الوردي.
ـ قد تكون الأكزيما الناتجة عن التهاب الأدمة داخلية أو خارجية المنشأ، وفي كلا الحالتين يحدث ارتشاح لمفاوي في الأدمة مسبباً تحرر الوسائط الالتهابية ،الأمر الذي يؤدي لحدوث وذمة بشروية وأدمية تظهر سريرياً بشكل حويصلات حاكة تسرب ما تحتويه من مصل فيما بعد ، ثم تجف في نهاية الأمر محدثة تشققاً وجفافاً في الجلد.
ـ كما قد يحدث إنتان جرثومي ثانوي ، يفاقم المراحل الالتهابية ويزيد حالة الأكزيما سوءاً.
ـ تعمل الستيروئيدات القشرية عبر إعاقة تحرر الفوسفوليبيدات من غشاء الخلية على منع تحول حمض الأراشيدوني إلى البروستغلاندينات والوسائط الالتهابية الأخرى.
ـ وتستخدم الستيروئيدات الموضعية في الأمراض الجلدية الأخرى مثل:
ندبات الجدري ، الحاصات البقعية ، الحبيبومات غير الإنتانية ، حيث تنقص الالتهاب وتؤثر تأثيراً بالغاً على استقلاب الكولاجين.
ـ عندما تطول مدة العلاج وتزيد قوة الستيروئيد تزداد تأثيرات الستيروئيد الجانبية التي قد تظهر خلال أسبوعين من الاستعمال، لذلك لا يجوز استخدام الستيروئيدات شديدة الفعالية لأكثر من أسابيع قليلة وتستبدل بعدها بستيروئيدات أكثر اعتدالاً إذا كان ذلك ممكناً .
ـ أما عند الأطفال فتستخدم الستيروئيدات الخفيفة والمعتدلة الفعالية لتجنب حدوث تشوهات وتأخر في النمو.
ـ تمتص المستحضرات الستيروئيدية من الوجه والمناطق السحجية والأعضاء التناسلية بشكل أكبر من امتصاصها في المناطق الأخرى.
ـ ويمكن أن تتم مشاركتها مع العوامل المضادة للجراثيم لكن يمكن لمثل تلك المشاركة أن تحدث التهاباً تحسسياً جلدياً تماسياً عند المرضى المصابين بالأكزيما.
ترتيب الستيروئيدات القشرية الموضعية حسب شدة تأثيرها:
الستيروئيدات ذات التأثير خفيف الشدة:
الهيدروكورتيزون 0.1%-2.5%
ـ الميتيل بريدنيزولون 0.25%
ـ الستيروئيدات ذات التأثير متوسط الشدة:
ـ بوتيرات الكلوبيتازون 0.05%
ـ بيفالات الفليوكورتولون 0.1%
الستيروئيدات ذات التأثير الشديد:
ـ فوروات الموميتازون0.1%
ـ بوتيرات الهيدروكورتيزون 0.1%
ـ الفليوسينولون أسيتونيد0.025%
ـ البوديزونيد0.025%
ـ دي بروبيونات البيتاميتازون0.025%،0.05%
ـ فاليريات البيتاميتازون 0.025%،0.1%
ـ تريامسينولون أسيتونيد0.1%
الستيروئيدات ذات التأثير الشديد جداً :
ـ بروبيونات الكلوبيتازول0.05%
المطريات ومضادات الحكة
1 ـ المطريات:
ترطب سطح الجلد وتحسن إماهته وذلك إما:
ـ عن طريق منع فقدان الماء من الطبقة السطحية للجلد كالبارافين الأبيض (الفازلين) والمطريات والمستحلبات الدسمة.
ـ أو عن طريق تحسين ارتباط الماء بالجلد مثل: كريمات اليوريا والتي قد تسبب إحساساً بالوخز عند بعض المرضى يمكن تخفيفه بتطبيقها على الجلد الرطب.
ـ الغليسيرين:
عامل مرطب هام في الكريمات المرطبة.
ـ اللانولين:
يمكن أن تسبب الكريمات الحاوية عليه تحسساً.
* ومن الممكن إضافة المطريات لماء الاستحمام، ويعد هذا الأمر مفيداً بشكل خاص في حالات الأكزيما الاستشرائية والصداف.
ـ بيروليدون كاربوكسيلات الصوديوم (PCANa) :
هو الملح الصودي للبيروليدون كاربوكسيلات (PCA) يتمتع بفعالية عالية جداً في إعادة إماهة الجلد ووقايته.
2 ـ مضادات الحكة:
ـ الكافور:
ينتج تأثيره المبرد عن التنبيه الاصطفائي لمستقبلات البرودة.
ـ الكروتاميتون:
يزيل الحكة بتوليد الحمامى من جهة وإحداث شعور بالدفء من جهة أخرى.
ـ مضادات الهستامين:
تحجب مستقبلات الهستامين H1 وتنقص التورم والتهيج الذي يسببه الهستامين المتحرر نتيجة لأذيات حروق الشمس ولسعات الحشرات.
وعند تطبيقها موضعياً قد تسبب تحسساً لذا يفضل استخدامها فموياً ، بشكل أكاسير أو شرابات لزيادة معدل امتصاصها.
مضادات الجرب والقمل
1 ـ مضادات الجرب:
ـ تقضي مبيدات الجرب اصطفائياً على طفيلي الـ Sarcopites Scabiei
ـ ويمكن تطبيق الغسولات الحاوية على : البنزيل بنزوات والمالاتيون ، كما يستخدم: الكروتاميتون للسيطرة على الحكة.
ـ ولا بد من معالجة كل أفراد المنزل والتغيرات الإكزيمية الثانوية حتى ثلاثة أسابيع بعد المعالجة.
2 ـ مضادات القمل:
ـ مضادات الكولين أستراز:
المالاتيون والكارباريل:
تستخدم لمعالجة قمل الرأس والعانة.
ـ المركبات الإقحوانية:
الفينوترين والبيرمترين:
ذيفانات عصبية مبيدة للحشرات ذات فعالية عالية ضد قمل الرأس وبيوضه.
* وقد تنامت المقاومة لدى الطفيليات خلال السنوات الأخيرة وأصبح من الضروري تناوب المنتجات ضمن خطة علاج مدروسة.
أدوية العد
1 ـ الساحجات وحالات التقرنات:
ـ تعالج العد الخفيف والمعتدل ، عن طريق تقشير الطبقات السطحية من الجلد وإزالة الدهون من الفتحات الجريبية الدهنية.
ـ تقل الأعراض بالاستعمال المديد لهذه الأدوية ويفضل الإقلال من عدد مرات التطبيق مع استعمال المستحضرات الطبية عند حدوث جفاف الجلد وتهيجه وخاصة خلال الأسبوعين الأولين من المعالجة.
ـ مثال: البنزوئيل بيروكسيد الذي يتمتع بتأثير مضاد للجراثيم أيضاً.
2 ـ الصادات الحيوية الجهازية:
ـ مثل : التتراكسيلين والأوكسي تتراسكلين والإيثرومايسين.
ـ تعالج العد المعتدل والعد الشديد إضافة لفعلها المضاد لجراثيم
Propionibacterium acnes والمضاد للالتهاب، والمقلل للقرنين في الأقنية الشعرية الدهنية.
ـ تستخدم لثلاثة أشهر على الأقل مع عدم توقع أي تحسن خلال الشهر الأول من المعالجة ، غالباً ما يترافق استخدام الصادات الحيوية الجهازية بحدوث السلاق والإسهال.
3 ـ الصادات الحيوية الموضعية:
ـ مثل: الإيثرومايسين والكلندامايسين والتتراسكلين.
ـ تعالج العد المعتدل.
ـ ينقص استخدام الصادات الحيوية موضعياً من آثارها الجانبية الهضمية ومن حدوث الإنتانات الثانوية.
ـ كما يترافق ذلك الاستخدام باحتمال منخفض لحدوث تحسس، ومرتفع لتزايد المقاومة الجرثومية بشكل أكبر من المقاومة لحاصلة باستخدام الصادات فموياً خاصة بالنسبة للمكورات العنقودية.
4 ـ الهرمونات:
ـ تشابه في فعاليتها الصادات الحيوية الفموية ، فهي تخفض مستويات التستوستيرون،الأمر الذي يؤدي إلى إنقاص إفراز الدهن.
ـ وقد تكون مفضلة لدى النساء إذا لم تبد الصادات الحيوية الفعالية المطلوبة ، أو إذا هددت الإسهالات الناجمة عن تناول الصادات موانع الحمل المأخوذة عن طريق الفم.
5 ـ مشتقات الفيتامينA:
ـ مثالها: العامل الموضعي التريتينوئين Tretinoin
ـ يعالج العد المعتدل لكونه يسرع تجدد الخلايا الظهارية، وينقص تكون السدادات الكيراتينية ويزيد تصريف الدهن.
الستيروئيدات القشرية الموضعية
ـ تفيد في علاج الأمراض الجلدية الالتهابية مثل الأكزيما والصداف، وليس لها أي فائدة في الشرى أو الحكة ، ومن شأنها أن تهيج العد والعد الوردي.
ـ قد تكون الأكزيما الناتجة عن التهاب الأدمة داخلية أو خارجية المنشأ، وفي كلا الحالتين يحدث ارتشاح لمفاوي في الأدمة مسبباً تحرر الوسائط الالتهابية ،الأمر الذي يؤدي لحدوث وذمة بشروية وأدمية تظهر سريرياً بشكل حويصلات حاكة تسرب ما تحتويه من مصل فيما بعد ، ثم تجف في نهاية الأمر محدثة تشققاً وجفافاً في الجلد.
ـ كما قد يحدث إنتان جرثومي ثانوي ، يفاقم المراحل الالتهابية ويزيد حالة الأكزيما سوءاً.
ـ تعمل الستيروئيدات القشرية عبر إعاقة تحرر الفوسفوليبيدات من غشاء الخلية على منع تحول حمض الأراشيدوني إلى البروستغلاندينات والوسائط الالتهابية الأخرى.
ـ وتستخدم الستيروئيدات الموضعية في الأمراض الجلدية الأخرى مثل:
ندبات الجدري ، الحاصات البقعية ، الحبيبومات غير الإنتانية ، حيث تنقص الالتهاب وتؤثر تأثيراً بالغاً على استقلاب الكولاجين.
ـ عندما تطول مدة العلاج وتزيد قوة الستيروئيد تزداد تأثيرات الستيروئيد الجانبية التي قد تظهر خلال أسبوعين من الاستعمال، لذلك لا يجوز استخدام الستيروئيدات شديدة الفعالية لأكثر من أسابيع قليلة وتستبدل بعدها بستيروئيدات أكثر اعتدالاً إذا كان ذلك ممكناً .
ـ أما عند الأطفال فتستخدم الستيروئيدات الخفيفة والمعتدلة الفعالية لتجنب حدوث تشوهات وتأخر في النمو.
ـ تمتص المستحضرات الستيروئيدية من الوجه والمناطق السحجية والأعضاء التناسلية بشكل أكبر من امتصاصها في المناطق الأخرى.
ـ ويمكن أن تتم مشاركتها مع العوامل المضادة للجراثيم لكن يمكن لمثل تلك المشاركة أن تحدث التهاباً تحسسياً جلدياً تماسياً عند المرضى المصابين بالأكزيما.
ترتيب الستيروئيدات القشرية الموضعية حسب شدة تأثيرها:
الستيروئيدات ذات التأثير خفيف الشدة:
الهيدروكورتيزون 0.1%-2.5%
ـ الميتيل بريدنيزولون 0.25%
ـ الستيروئيدات ذات التأثير متوسط الشدة:
ـ بوتيرات الكلوبيتازون 0.05%
ـ بيفالات الفليوكورتولون 0.1%
الستيروئيدات ذات التأثير الشديد:
ـ فوروات الموميتازون0.1%
ـ بوتيرات الهيدروكورتيزون 0.1%
ـ الفليوسينولون أسيتونيد0.025%
ـ البوديزونيد0.025%
ـ دي بروبيونات البيتاميتازون0.025%،0.05%
ـ فاليريات البيتاميتازون 0.025%،0.1%
ـ تريامسينولون أسيتونيد0.1%
الستيروئيدات ذات التأثير الشديد جداً :
ـ بروبيونات الكلوبيتازول0.05%
الأدوية العينية
الصادات الحيوية
ـ تعالج إنتانات الجفن مثل شعيرة الجفن (دمل الجفن أو الجدجد) والتهاب الجفن والبردة موضعياً بمرهم عيني حاو على صاد حيوي .
ـ أما إنتانات العين السطحية مثل التهاب الملتحمة والتهاب القرنية فتزول عادة خلال أسبوع عندما تعالج بالقطرات كل 1-2 ساعة أو بالمرهم كل 4 ساعات.
ـ يمكن لالتهاب العين بالمتدثرات (Chlamydia) أن يستجيب للتتراسكلينات الموضعية أو السلفوناميدات ، وقد تكون المعالجة الجهازية ضرورية لاستئصال بؤر هذه المتعضيات في المسالك البولية التناسلية كما تستعمل الصادات الحيوية الموضعية وقائياً عند حدوث الرضوض السطحية الصغيرة بهدف منع الإنتانات الانتهازية التي تحدثها الزوائف بصورة خاصة.
ـ يعد المضاد الفيروسي الأسيكلوفير فعالاً عندما يطبق موضعياً في حالات الحلأ البسيط الجلدي حول العين ، التهاب الملتحمة الناشئ عن الحلأ البسيط ، لكن يجب أن يطبق بأسرع ما يمكن.
كما يطبق في حالات التهاب القرنية المترافق (أو الناشئ) عن الحلأ البسيط ريثما يتم تحويل المريض إلى المشفى إلا أن إعطاء الدواء عن طريق الفم أو داخل الأوردة هو الأفضل في حالة الحلأ النطاقي العيني.
الستيروئيدات القشرية
ـ تطبق الستيروئيدات القشرية موضعياً لتخفيف الالتهاب العيني ، لكن قد تؤدي إمكانية تداخلها مع آليات المقاومة الموضعية إلى تفاقم إنتان العين الموجود أصلاً (وبخاصة عندما يكون هذا الإنتان ناجماً عن فيروسات أو فطور) أو يقود لإنتان انتهازي جرثومي بصورة خاصة.
ـ ومن الأخطار الأخرى الناجمة عن استعمالها المديد:
ترقق القرنية ، انثقابها ، وارتفاع الضغط داخل المقلة ، الساد.
ـ كما يمكن أن يتسبب الاستعمال الموضعي المديد تحت الملتحمة للستيروئيدات بحدوث متلازمة كوشينغ لدى الصغار نتيجة امتصاصها جهازياً .
ـ هذا ويمكن استعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثل الأوكسي فينوبوتازون لتفادي بعض مساوىء الستيروئيدات.
ـ أما مثبتات الخلايا البدينة مثل كروموغليكات الصوديوم فهي فعالة في التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي والدائم نظراً لتأثيرها المثبط لتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة وتعتبر أكثر فعالية عندما تستخدم وقائياً .
ـ تتوافر القابضات ومقلدات الودي ومضادات الهيستامين على شكل مستحضرات موضعية ذات سمية منخفضة.
إلا أن الاستعمال المتكرر للمقلدات الودية قد يسبب التبيغ الارتدادي.
أدوية الزرق
يمكن خفض ضغط العين الداخلي عن طريق استخدام قطرات عينية حاوية على مقبضات الحدقة وحاصرات مستقبلات بيتا B وحاصرات العصبونات الأدرينالية الفعل ، والأمينات المحاكية للودي أو عن طريق المعالجة الجهازية بمثبطات خميرة الكاربونيك أنهيدراز.
أ- مقبضات الحدقة:
ـ تشمل الشادات كولينية الفعل :البيلوكاربين والكارباكول ومضادات الكولين استراز.
ـ تسبب هذه الأدوية تضيق العضلة الهدبية التي تساعد على فتح قنوات التصريف في الزردات التربيقية بين الالتحام القزحي القرني وقناة شليم.
ـ ويكون تحمل مقبضات الحدقة سيئاً لدى الشباب وحسيري البصر لأنها تعطل المطابقة.
ب- حاصرات مستقبلات بيتا B:
ـ تنقص إنتاج الخلط المائي.
ـ ويجب توخي الحذر لدى وصفها لمرضى القلب أو مرضى الربو القصبي بسبب خطر تأثيراتها الجهازية.
ـ وتتميز بقلة تأثيراتها الموضعية العكسية.
ج- مقلدات الودي:
ـ تخفض الضغط داخل المقلة بإنقاصها إنتاج الخلط المائي وزيادة تدفقه.
ـ ويلاحظ أنها لا تسبب شلل العضلة الهدبية، وتكون عادة أكثر فعالية عندما تستخدم بالمشاركة مع مقبضات الحدقة.
د- حاصرات العصبونات الأدرينالية الفعل:
ـ تسبب توسع حدقة مؤقت وارتفاعاً طفيفاً في الضغط داخل المقلة ، يتبعه تضيق حدقة لمدة أطول وهبوط في الضغط . لكن تكرار استعمالها يؤدي لحدوث التأثيرات الأخيرة فقط.
ـ تستخدم عادة بالمشاركة مع محاكيات الودي لأنها تقوي تأثيرها عن طريق حصر القبط العصبوني .
ه- مثبطات الكاربونيك أنهيدراز:
ـ تكبح إنتاج الخلط المائي عندما تعطى جهازياً لكنها غير فعالة عندما تطبق موضعياً.
ـ وقد تكون تأثيراتها الجانبية مزعجة.
المزلقات العينية
ـ صممت المزلقات العينية لتصحيح حالات العوز التي قد تصيب المحتوى المائي والطبقة المخاطية أو الطبقة الشحمة من الفلم الدمعي.
ـ وعادة يتأثر أكثر من مكون واحد ، ولا بد من اللجوء للتجربة لإيجاد المستحضر الأنسب للمريض.
ـ الغول البولي الفينيلي:
يساعد الطبقة المائية على الانتشار على امتداد الظهارة الكارهة للماء في القرنية والملتحمة وذلك لمعالجة حالات قصور الإفراز الدمعي وجفاف العين.
موسعات الحدقة
ـ تستخدم لأغراض تشخيصية على الأغلب ومعظمها ذو تأثير مضاد للفعل الكوليني.
ـ وتستخدم موسعات الحدقة ذات الفعل المحاكي للودي بالمشاركة مع مضادات الفعل الكوليني في الحالات التي تتطلب توسيعاً أعظمياً للحدقة.
ـ وتختلف مدة التأثير ودرجة شلل العضلة الهدبية بين حالة وأخرى.
ـ التروبيكاميد :
ـ يؤثر بسرعة محدثاً شللاً ضعيفاً للعضلة الهدبية وينتهي تأثيره خلال بضع ساعات .
ـ أما الأتروبين :
ـ فيمكن أن تستمر تأثيراته حتى أسبوعين مسبباً شللاً بالغاً للعضلة الهدبية.
ـ ومن الممكن أن تحدث لدى بعض المرضى متوسطي العمر أو المسنين مديدي البصر عادة هجمة من الزرق الحاد مغلق الزاوية تتبع توسع الحدقة . وهذا يمثل خطراً شديداً مهدداً للإبصار يستوجب معالجة إسعافية.
المخدرات الموضعية
ـ يمكن الحصول على التخدير الموضعي للملتحمة والقرنية مباشرة باستعمال القطرات.
ـ وتستخدم عادة المستحضرات ذات الفاعلية قصيرة الأمد مثل: الليغنوكائين والأوكسي بوبروكائين والبروكسي ميتاكائين التي تؤثر خلال بضع ثواني ويزول تأثيرها خلال نصف ساعة ، وتعد هذه المدة كافية لبعض الإجراءات مثل نزع هذه الأجسام الغريبة من سطح القرنية أومن تحت الجفن وقياس التوتر السطحي.
ـ ويمكن الحصول على تأثير أطول وأقوى باستخدام قطرات الكوكائين والأميتوكائين
الصادات الحيوية
ـ تعالج إنتانات الجفن مثل شعيرة الجفن (دمل الجفن أو الجدجد) والتهاب الجفن والبردة موضعياً بمرهم عيني حاو على صاد حيوي .
ـ أما إنتانات العين السطحية مثل التهاب الملتحمة والتهاب القرنية فتزول عادة خلال أسبوع عندما تعالج بالقطرات كل 1-2 ساعة أو بالمرهم كل 4 ساعات.
ـ يمكن لالتهاب العين بالمتدثرات (Chlamydia) أن يستجيب للتتراسكلينات الموضعية أو السلفوناميدات ، وقد تكون المعالجة الجهازية ضرورية لاستئصال بؤر هذه المتعضيات في المسالك البولية التناسلية كما تستعمل الصادات الحيوية الموضعية وقائياً عند حدوث الرضوض السطحية الصغيرة بهدف منع الإنتانات الانتهازية التي تحدثها الزوائف بصورة خاصة.
ـ يعد المضاد الفيروسي الأسيكلوفير فعالاً عندما يطبق موضعياً في حالات الحلأ البسيط الجلدي حول العين ، التهاب الملتحمة الناشئ عن الحلأ البسيط ، لكن يجب أن يطبق بأسرع ما يمكن.
كما يطبق في حالات التهاب القرنية المترافق (أو الناشئ) عن الحلأ البسيط ريثما يتم تحويل المريض إلى المشفى إلا أن إعطاء الدواء عن طريق الفم أو داخل الأوردة هو الأفضل في حالة الحلأ النطاقي العيني.
الستيروئيدات القشرية
ـ تطبق الستيروئيدات القشرية موضعياً لتخفيف الالتهاب العيني ، لكن قد تؤدي إمكانية تداخلها مع آليات المقاومة الموضعية إلى تفاقم إنتان العين الموجود أصلاً (وبخاصة عندما يكون هذا الإنتان ناجماً عن فيروسات أو فطور) أو يقود لإنتان انتهازي جرثومي بصورة خاصة.
ـ ومن الأخطار الأخرى الناجمة عن استعمالها المديد:
ترقق القرنية ، انثقابها ، وارتفاع الضغط داخل المقلة ، الساد.
ـ كما يمكن أن يتسبب الاستعمال الموضعي المديد تحت الملتحمة للستيروئيدات بحدوث متلازمة كوشينغ لدى الصغار نتيجة امتصاصها جهازياً .
ـ هذا ويمكن استعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثل الأوكسي فينوبوتازون لتفادي بعض مساوىء الستيروئيدات.
ـ أما مثبتات الخلايا البدينة مثل كروموغليكات الصوديوم فهي فعالة في التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي والدائم نظراً لتأثيرها المثبط لتحرر الهيستامين من الخلايا البدينة وتعتبر أكثر فعالية عندما تستخدم وقائياً .
ـ تتوافر القابضات ومقلدات الودي ومضادات الهيستامين على شكل مستحضرات موضعية ذات سمية منخفضة.
إلا أن الاستعمال المتكرر للمقلدات الودية قد يسبب التبيغ الارتدادي.
أدوية الزرق
يمكن خفض ضغط العين الداخلي عن طريق استخدام قطرات عينية حاوية على مقبضات الحدقة وحاصرات مستقبلات بيتا B وحاصرات العصبونات الأدرينالية الفعل ، والأمينات المحاكية للودي أو عن طريق المعالجة الجهازية بمثبطات خميرة الكاربونيك أنهيدراز.
أ- مقبضات الحدقة:
ـ تشمل الشادات كولينية الفعل :البيلوكاربين والكارباكول ومضادات الكولين استراز.
ـ تسبب هذه الأدوية تضيق العضلة الهدبية التي تساعد على فتح قنوات التصريف في الزردات التربيقية بين الالتحام القزحي القرني وقناة شليم.
ـ ويكون تحمل مقبضات الحدقة سيئاً لدى الشباب وحسيري البصر لأنها تعطل المطابقة.
ب- حاصرات مستقبلات بيتا B:
ـ تنقص إنتاج الخلط المائي.
ـ ويجب توخي الحذر لدى وصفها لمرضى القلب أو مرضى الربو القصبي بسبب خطر تأثيراتها الجهازية.
ـ وتتميز بقلة تأثيراتها الموضعية العكسية.
ج- مقلدات الودي:
ـ تخفض الضغط داخل المقلة بإنقاصها إنتاج الخلط المائي وزيادة تدفقه.
ـ ويلاحظ أنها لا تسبب شلل العضلة الهدبية، وتكون عادة أكثر فعالية عندما تستخدم بالمشاركة مع مقبضات الحدقة.
د- حاصرات العصبونات الأدرينالية الفعل:
ـ تسبب توسع حدقة مؤقت وارتفاعاً طفيفاً في الضغط داخل المقلة ، يتبعه تضيق حدقة لمدة أطول وهبوط في الضغط . لكن تكرار استعمالها يؤدي لحدوث التأثيرات الأخيرة فقط.
ـ تستخدم عادة بالمشاركة مع محاكيات الودي لأنها تقوي تأثيرها عن طريق حصر القبط العصبوني .
ه- مثبطات الكاربونيك أنهيدراز:
ـ تكبح إنتاج الخلط المائي عندما تعطى جهازياً لكنها غير فعالة عندما تطبق موضعياً.
ـ وقد تكون تأثيراتها الجانبية مزعجة.
المزلقات العينية
ـ صممت المزلقات العينية لتصحيح حالات العوز التي قد تصيب المحتوى المائي والطبقة المخاطية أو الطبقة الشحمة من الفلم الدمعي.
ـ وعادة يتأثر أكثر من مكون واحد ، ولا بد من اللجوء للتجربة لإيجاد المستحضر الأنسب للمريض.
ـ الغول البولي الفينيلي:
يساعد الطبقة المائية على الانتشار على امتداد الظهارة الكارهة للماء في القرنية والملتحمة وذلك لمعالجة حالات قصور الإفراز الدمعي وجفاف العين.
موسعات الحدقة
ـ تستخدم لأغراض تشخيصية على الأغلب ومعظمها ذو تأثير مضاد للفعل الكوليني.
ـ وتستخدم موسعات الحدقة ذات الفعل المحاكي للودي بالمشاركة مع مضادات الفعل الكوليني في الحالات التي تتطلب توسيعاً أعظمياً للحدقة.
ـ وتختلف مدة التأثير ودرجة شلل العضلة الهدبية بين حالة وأخرى.
ـ التروبيكاميد :
ـ يؤثر بسرعة محدثاً شللاً ضعيفاً للعضلة الهدبية وينتهي تأثيره خلال بضع ساعات .
ـ أما الأتروبين :
ـ فيمكن أن تستمر تأثيراته حتى أسبوعين مسبباً شللاً بالغاً للعضلة الهدبية.
ـ ومن الممكن أن تحدث لدى بعض المرضى متوسطي العمر أو المسنين مديدي البصر عادة هجمة من الزرق الحاد مغلق الزاوية تتبع توسع الحدقة . وهذا يمثل خطراً شديداً مهدداً للإبصار يستوجب معالجة إسعافية.
المخدرات الموضعية
ـ يمكن الحصول على التخدير الموضعي للملتحمة والقرنية مباشرة باستعمال القطرات.
ـ وتستخدم عادة المستحضرات ذات الفاعلية قصيرة الأمد مثل: الليغنوكائين والأوكسي بوبروكائين والبروكسي ميتاكائين التي تؤثر خلال بضع ثواني ويزول تأثيرها خلال نصف ساعة ، وتعد هذه المدة كافية لبعض الإجراءات مثل نزع هذه الأجسام الغريبة من سطح القرنية أومن تحت الجفن وقياس التوتر السطحي.
ـ ويمكن الحصول على تأثير أطول وأقوى باستخدام قطرات الكوكائين والأميتوكائين
أدوية الأذن والأنف والحنجرة أدوية الأنف الموضعية
1- مقلدات الودي:
ـ تحدث مقلدات الودي تقبضاً في الأوعية الدموية وتنقص إفرازات مخاطية الأنف ، كما أنها تزيل الانسداد الأنفي بسرعة وتحسن تهوية ونزح الجيوب الأنفية وتخفف من الاحتقان في كل من الحيز خلف الأنف وفتحة نفير أوستاش.
ـ ويعزى التضيق الوعائي الذي تحدثه هذه الأدوية إلى تنبيه المستقبلات ألفا بشكل مباشر أو غير مباشر.
ـ لا بد من الحذر عند استخدام هذه المركبات من قبل الأشخاص المصابين بأمراض قلبية وعائية أو بالانسمام الدرقي نظراً للتأثيرات القلبية الوعائية المحتملة وذلك رغم كون الاستعمال الموضعي لمقلدات الودي نادر السمية.
ـ يجب عدم استعمال هذه المركبات بشكل متزامن مع الأدوية المثبطة لخميرة (MAO) وعدم إطالة أمد استعمالها لأكثر من أسبوعين لأن الاستخدام المديد قد يؤدي إلى احتقان ارتدادي (ناكس).
2- مثبتات الخلايا البدينة:
ـ تستخدم للسيطرة على الأعراض الأنفية عند بعض المصابين بالتهاب أنف أرجي موسمي.
ـ كروموغليكات الصوديوم:
تعيق الارتكاسات الأرجية إذ أنها تثبط تحرر وسائط الاستجابة الأرجية من الخلايا البدينة المتحسسة.
ـ يستخدم هذا المركب للمعالجة الوقائية ويجب التقيد بنظام الجرعات المنتظمة.
3- الستيروئيدات الموضعية على شكل رذاذات وقطرات أنفية:
ـ وهي أحد الإجراءات الأكثر فعالية في تدبير الأرج الأنفي حيث أنها تثبط الاستجابة الأرجية وتنقص الالتهاب والوذمة.
ـ لم يسجل حدوث أية تأثيرات جهازية في الدراسات السريرية ، ولكن احتمال قصور الكظر لا يزال قائماً ، ويجب أخذه بعين الاتعتبار عند الاستعمال المكثف والمديد .
ـ مضادات استطباب الستيروئيدات الموضعية :
الأطفال دون الخمس سنوات عمراً ،الثلث الأول من الحمل.
ويلاحظ أن بعض المرضى لا يتحملون التخريش الموضعي المعتدل الذي قد يحدث.
4- مضادات الفعل الكوليني:
ـ تكبح الأعصاب نظيرة الودية للغدد تحت المخاطية الأنفية التي تبدي فرط فعالية إفرازية عند المصابين بالتهاب الأنف وبالتالي تخفف من إفرازاتها.
ـ ومثالها: ( Ipratropium bromide) ابراتروبيوم بروميد.
5- مضادات الهيستامين:
ـ تعدل من الاستجابة الالتهابية بإعاقة ارتباط الهستامين بالخلايا الهدف في الأوعية الدموية والأعصاب المحيطية.
ـ قد تفيد هذه المركبات في معالجة الأعراض الأرجية لالتهاب الأنف وحمى الكلأ مثل الحكة والعطاس والثر الأنفي.
مستحضرات الحنجرة
1- الغرغرات المطهرة وغسولات الفم:
تستخدم لحفظ الصحة الفموية ، ولكنها لا تبلغ البلعوم وقد نضطر لاستخدام المضادات الحيوية للتغلب على الإنتانات الجرثومية الشديدة.
2- المخدرات الموضعية :
يمكنها أن تخفف الألم الموضعي ويحذر من استخدامها عند الأطفال.
البينزيدامين هيدروكلورايد (Benzydamine Hydrochloride):
ذو تأثيرات موضعية مسكنة ومضادة للالتهاب ، يستخدم كغسول فموي أو رذاذ فموي في حالات التقرحات الفموية والإصابات الألمية الأخرى.
أما في حالات جفاف مخاطية الفم والبلعوم يمكن استخدام المستحضرات المركبة التي يشكل الكاربوكسي ميتيل سللوز أساسها.
3- المستحضرات المضادة للفطور الفموية:
الحاوية على: النيستاتين والأمفوتريسن أو الميكونازول تعتبر فعالة في إنتانات المبيضات البيض.
ـ الفلوكونازول (Fluconazol) المأخوذ جهازياَ.
ـ الدي كوالينيوم (Dequalinium) ذو فعالية أقل لكنه ملائم للإنتانات الفطرية الفموية المعتدلة.
ـ الكليوكينول (Clioquinol) له فعل مزدوج مضاد للفطور ومضاد للجراثيم .
مستحضرات الأذن
1- الستيروئيدات الموضعية على شكل مراهم وقطرات أذنية:
تخفف التورم بشكل سريع عند تطبيقها في التهاب الأذن الخارجية غير الإنتاني .
ويلاحظ أن التأثيرات الجهازية للستيروئيدات غير شائعة الحدوث عندما تكون المنطقة المعالجة محدودة وعندما تكون فترة المعالجة قصيرة ولذلك فإنه من غير المنصوح به استعمالها بشكل واسع أو مديد أثناء الحمل.
2- الصادات الحيوية:
تعد الصادات الحيوية واسعة الطيف أكثر ملاءمة لعلاج إنتانات الأذن الخارجية ، حيث كثيراً ما تكون نتائج الزروع حاوية على كل من الجراثم موجبة وسالبة الغرام.
كما يمكن أيضاً تطبيق الصادات الحيوية الموضعية كمعالجة تجريبية لإيقاف سوء التصريف في التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن وتحمل الأمينوغليكوزيدات الموضعية خطراً ضئيلاً لتحريض فقدان السمع ولكن يجب أن تتم موازنته مع خطر فقدان السمع الناجم عن الانتان المزمن.
يجب تحاشي الاستخدام المديد لكل الصادات الحيوية الموضعية بسبب مخاطر الأذى القوقعي والتحسس الصماخي وتنامي مجموعات من الفلورا الدقيقة المقاومة للصادات.
كما يجب الانقطاع عن المعالجة فوراً في حال تطور التحسس ، ويجب عدم استعمال المحاليل الحاوية على الصادات الحيوية في حالات التهاب الأذن الوسطى الحاد.
3- مضادات الفطور:
تستخدم لوحدها في معالجة الفطار الأذني البدئي ومن الممكن مشاركتها مع صاد حيوي في علاج الإنتانات الجرثومية الفطرية المختلطة.
4- المسكنات والمخدرات الموضعية:
تخفف الألم في حالات التهاب الأذن الوسطى الحاد.
5- حالات الصملاخ:
تطري الشمع المتجمع وتسهل إزالته
أدوية الجهاز الحركيمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
ـ تؤلف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مجموعة مهمة من الأدوية المستخدمة في علاج التهاب المفاصل الرثياني.
ـ وتؤثرهذه الأدوية من خلال تثبيط اصطناع البروستاغلاندينات.
ـ ففي حالات الفصال العظمى والتهاب المفاصل الرثياني ، يسبب انحلال النسج تشكل البروستاغلاندينات اعتباراً من مكونات غشاء الخلية، وبدورها تسبب هذه البروستاغلاندينات حدوث الوذمة والنضج الخلوي Cellular exudation والألم.
ـ تثبط مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وبدرجات متفاوتة الأنزيم المؤكسج الحلقي المسؤول عن تحويل الحمض الأراشيدوني إلى بروستاغلاندينات .
ـ تتفاوت فعالية مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومدى تحملها بين مريض وآخر .
ـ وإذا ثبتت عدم فعالية إحدى المعالجات فيتم الانتقال إلى دواء آخر من هذه المجموعة .
ـ ويمكن أن تفيد مشاركة الميزوبروستول مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في الوقاية من حدوث تقرح معدي عفجي.
ـ كما لا ينصح باستعمال الأسبرين لدى الأطفال دون 12 سنة ، خوفاً من حدوث متلازمة راي(Reye's syndrome) لديهم ، لكن يمكن أن يستعمل في بعض الحالات تحت المراقبة الدقيقة كما في داء ستيل (Still) على سبيل المثال.
مضادات النقرس وطارحات حمض البول
علاج الهجمة الحادة:
ـ يؤدي فرط حمض البول في الدم إلى ترسب بللورات بولات الصوديوم في المفاصل والأغماد الوترية وبعض الأعضاء كالكلية مثلاً .
ـ وتعد بللورات البولات مسؤولة عن الألم والالتهاب المرافق لنوب النقرس الحادة.
ـ يمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لإزالة الألم والالتهاب و يعتبر الإندوميتاسين و النابروكسين أكثرها استخداماً في حين لا يستطب العلاج في هذه الحالة بالأسبرين .
ـ حيث تثبط هذه الأدوية اصطناع البروستاغلاندينات التي تعتبر وسائط مهمة في الإستجابة الالتهابية .
ـ كما يستخدم الكولشيسين في علاج نوب النقرس الحادة حيث يكبح اصطناع و افراز عامل الجذب الكيميائي الذي يتم افرازه في الإلتهاب الناجم عن بللورات البولات .
علاج ما بعد الهجمة :
ـ بعد حدوث هجمة حادة من النقرس يستطب البدء بالمعالجة بهدف إنقاص مستويات حمض البول في المصل .
و يستخدم لهذا الغرض :
الأللوبورينول (Allopurinol): الذي يثبط أنزيم الكزانتين أوكسيداز المسؤول عن تحويل الكزانتين و الهيبوكزانتين إلى حمض البول فتنخفض بذلك مستويات حمض البول في المصل خافضة معها احتمالات حدوث مزيد من النوب الحادة .
المرخيات العضلية
1 ـ مركبات البنزوديازيبين :
ـ و هي مرخيات فعالة للعضلات الهيكلية بتأثيرات مركزية .
ـ يعتبر: الديازيبام أكثرها استعمالا رغم أن بقية مركبات هذه المجموعة تمتلك خصائص مرخية للعضلات أيضا .
ـ و يعتقد أنها تؤدي دورها من خلال تنشيط فعالية (GABA)غاما أمينو حمض البوتيريك الذي يعتبر ناقلا عصبيا مثبطا مسؤولا عن السيطرة على العضلات الهيكلية .
2 ـ الباكلوفن Baclofen:
ـ يؤثر على المستوى النخاعي و يعتقد بأن له فعالية محاكية للـ (GABA) غاما أمينو حمض البوتيريك و يعزى فعله المرخي للعضلات إلى كونه يعزز التثبيط ما قبل المشبك للعصبونات الشوكية المحركة .
3 ـ الكلورميزانون (Chlormezanone) و الميتوكاربامول (Methocarbamole) و الكاريسوبرودول (Carisoprodol):
ـ تعد مرخيات عضلية بتأثير مركزي تعمل على مستوى الحبل الشوكي و تقوم بحصر المنعكسات متعددة المشابك .
ـ غالبا ما تشارك هذه الأدوية مع أحد المسكنات لاستخدامها في علاج الآلام الناتجة عن تشنج العضلات .
محمرات الجلد ومضادات الرثية الموضعية
ـ تستخدم المروخات (Embrocations) أو المسكنات الموضعية في حالات متنوعة جدا تشمل :
الوثي، الإجهاد، ألم أسفل الظهر، الألم الرثوي غير المفصلي ، الآلام التالية للتمارين الرياضية ، الالتهاب الليفي .
ـ تتضمن مكونات هذه المستحضرات :
مركبات الساليسيلات - مركبات النيكوتينات- الهيستامين.
تؤثر هذه المركبات عبر إحداثها توسعا وعائيا كما تمنح إحساسا موضعيا بالدفء.
ـ يمكن أن يدخل في تركيب هذه المستحضرات :
المنتول و الكافور، وهما يولدان شعوراً بالبرودة .
ـ كما تتوفر مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية:
ـ كالديكلوفيناك و الإيبوبرفن و الكيتوبروفن و البيروكسيكام على شكل مستحضرات مخصصة للاستعمال الموضعي .
ـ تؤمن هذه المستحضرات وصول المكون الفعال إلى المستوى العلاجي في العضلات و في السائل الزليلي في المنطقة الهدف دون أن ترتفع المستويات المصلية كما هو مشاهد بعد الجرعات الفموية الأمر الذي من شأنه خفض معدلات حدوث التأثيرات الجانبية الجهازية .
ـ لا تطبق هذه المستحضرات على:
العين ،الجروح ، الحروق ، الأغشية المخاطية ، لامتلاكها تأثيراً مخرشاً .
مضادات التحسستعمل هذه الأدوية إما عن طريق تثبيط تحرر محتويات الخلايا البدينة دو أن يكون لها أي تأثير على تفاعل (الضد - المستضد) أو عن طريق حجب مستقبلات الهيستامين H1.
وتعطي نتيجة أفضل عندما تستخدم وقائياً قبل أن يحدث تفاعل تحسسي من قبل منبه ما ، أو عندما تستخدم بشكل منتظم.
1- مضادات الهيستامين:
ـ تستخدم في الحالات التالية:
1- التهاب الأنف التحسسي وحمى الكلأ ، لعلاج الحكة والعطاس والثر الأنفي.
2- الشرى الحاد والمزمن.
3- التفاعلات التحسسية الحادة والخفيفة.
4- التأق المهدد للحياة والوذمة الوعائية العصبية حيث تستخدم وريدياً بالمشاركة مع الأدرينالين.
ـ ليس لها أي فائدة في حالات الربو.
ـ أكثر تأثيراتها الجانبية إزعاجاً التركين الذي يزداد بمثبطات الجهاز العصبي المركزي بما فيها الكحول.
يكون التركين ملحوظاً جداً لدى استعمال البروميتازين والتري ميبرازين والتي كثيراً ما تستخدم كمركنات لدى الأطفال.
ـ البروميتازين:
مضاد هيستاميني فعال ، يعد غالباًُ الدواء المفضل عندما يكون كلا التأثيرين المضاد للحساسية والمركن مطلوباً كما في علاج الحكة الليلية المترافقة مع الطفح الجلدي .
ـ ويلاحظ عدم وجود تأثيرات مركنة للمضادات الهيستامينية الحديثة:
Astemizole - Loratadine - Cetirizine - Terfenadine - Acrivastine
نظراً لكون إختراقها للجهاز العصبي المركزي محدود.
ـ وتستخدم الأدوية الأربعة الأولى كجرعة يومية مفردة ، بينما يستخدم ال Acrivastine ثلاث مرات يومياً.
ـ وتعزى بعض التأثيرات الجانبية الأخرى لمضادات الهيستامين إلى تأثيرها الخفيف المضاد للكولين (جفاف الفم ، تشوش الرؤية ، الإمساك) بينما يعزى بعضها الآخر إلى فعاليتها الحاصرة لمستقبلات ألفا الأدرينالية (العنانة).
ـ وبصورة عامة يكون تحديد جرعة مضادات الهيستامين ضرورياً لتقليل التأثيرات الجانبية ولنجاح المعالجة.
2 ـ مثبتات الخلايا البدينة:
ـ تمنع تحرر الهيستامين ووسائط الاستجابة التحسسية الأخرى بتثبيتها أغشية الخلايا البدينة.
ـ كروموغليكات الصوديوم:
قليلة الامتصاص من القناة الهضمية ، وتعتبر فعالة في حالات التحسس الغذائي.
ـ الكيتوتيفن والأوكساتوميد:
ذات فعالية مثبتة للخلايا البدينة وفعالية مضادة للهستامين
وتعطي نتيجة أفضل عندما تستخدم وقائياً قبل أن يحدث تفاعل تحسسي من قبل منبه ما ، أو عندما تستخدم بشكل منتظم.
1- مضادات الهيستامين:
ـ تستخدم في الحالات التالية:
1- التهاب الأنف التحسسي وحمى الكلأ ، لعلاج الحكة والعطاس والثر الأنفي.
2- الشرى الحاد والمزمن.
3- التفاعلات التحسسية الحادة والخفيفة.
4- التأق المهدد للحياة والوذمة الوعائية العصبية حيث تستخدم وريدياً بالمشاركة مع الأدرينالين.
ـ ليس لها أي فائدة في حالات الربو.
ـ أكثر تأثيراتها الجانبية إزعاجاً التركين الذي يزداد بمثبطات الجهاز العصبي المركزي بما فيها الكحول.
يكون التركين ملحوظاً جداً لدى استعمال البروميتازين والتري ميبرازين والتي كثيراً ما تستخدم كمركنات لدى الأطفال.
ـ البروميتازين:
مضاد هيستاميني فعال ، يعد غالباًُ الدواء المفضل عندما يكون كلا التأثيرين المضاد للحساسية والمركن مطلوباً كما في علاج الحكة الليلية المترافقة مع الطفح الجلدي .
ـ ويلاحظ عدم وجود تأثيرات مركنة للمضادات الهيستامينية الحديثة:
Astemizole - Loratadine - Cetirizine - Terfenadine - Acrivastine
نظراً لكون إختراقها للجهاز العصبي المركزي محدود.
ـ وتستخدم الأدوية الأربعة الأولى كجرعة يومية مفردة ، بينما يستخدم ال Acrivastine ثلاث مرات يومياً.
ـ وتعزى بعض التأثيرات الجانبية الأخرى لمضادات الهيستامين إلى تأثيرها الخفيف المضاد للكولين (جفاف الفم ، تشوش الرؤية ، الإمساك) بينما يعزى بعضها الآخر إلى فعاليتها الحاصرة لمستقبلات ألفا الأدرينالية (العنانة).
ـ وبصورة عامة يكون تحديد جرعة مضادات الهيستامين ضرورياً لتقليل التأثيرات الجانبية ولنجاح المعالجة.
2 ـ مثبتات الخلايا البدينة:
ـ تمنع تحرر الهيستامين ووسائط الاستجابة التحسسية الأخرى بتثبيتها أغشية الخلايا البدينة.
ـ كروموغليكات الصوديوم:
قليلة الامتصاص من القناة الهضمية ، وتعتبر فعالة في حالات التحسس الغذائي.
ـ الكيتوتيفن والأوكساتوميد:
ذات فعالية مثبتة للخلايا البدينة وفعالية مضادة للهستامين
مضادات العوامل الإنتانية
مضادات الجراثيم
1 ـ الصادات البنيسيلينية:
يمكن تصنيف الصادات الحيوية البنيسيلينية تبعا لطيف فعاليتها المضادة للجراثيم كما يلي :
أ ـ البنيسيلينات الحساسة للبنيسيليناز:
ـ مثالها : البنيسيلين G (بنزيل بنيسيلين) و البنيسيلين V(فينوكسي ميتيل بنيسيلين )
ـ وهي ذات فعالية شديدة تجاه المكورات إيجابية الغرام لكنها تتحلمه مباشرة بتأثير انزيمات البيتالاكتاماز لذلك فهي غير فعالة تجاه معظم ذراري المكورات العنقودية الذهبية :Staph Aureus
ـ لا يزال البنسلين حتى الآن الدواء المختار لمعالجة العديد من أخماج المكورات العقدية بما فيها تلك الناتجة عن العقديات المقيحة Strep Pyogenes، و العقديات الرئوية Strep Pneumoniae كالتهاب الحلق الحاد الناتج عن المكورات العقدية و ذات الرئة الفصية التقليدية على سبيل المثال .
ـ تعالج الأخماج الخطيرة بالبنسلين المعد للحقن ، بينما تعالج الأخماج المعتدلة بالبنيسيلين V.
ب ـ البنيسيلينات المقاومة للبنيسيليناز:
ـ مثالها : (Cloxacillin) و (Flucloxacillin) .
ـ وهي أقل فعالية تجاه الأحياء الدقيقة الحساسة للبنيسيلين G لكنها مفيدة في علاج الأخماج الناتجة عن العنقوديات الذهبية المنتجة للبيتالاكتاماز .
ـ يستخدم كلوكساسيللين و فلوكلوكساسيللين في علاج الاخماج الناتجة عن المكورات العنقودية و العقدية مثل الأخماج المتعددة للجلد والأنسجة الرخوة .
ج ـ البنيسيلينات واسعة الطيف :
ـ مثالها : (Ampicillin) و (Amoxicillin) .
ـ تمتد فعاليتها المضادة للجراثيم لتشمل الأحياء الدقيقة سلبية الغرام مثل :المستدمية النزلية
(Haemophilus Influenzae) والإشريكية القولونية (E.Coli) والمتقلبة الرائعة ( Proteus Mirabilis) .
ـ وبما أنها تتحلمه مباشرة بتأثير أنزيمات البيتالاكتماز التي تفرزها المكورات العنقودية لذلك فهي غير فعالة تجاه معظم أخماج الجلد والأنسجة الرخوة.
ـ تستخدم هذه المركبات لعلاج إنتانات الأذن الوسطى والجيوب والهجمات الحادة لالتهاب القصبات المزمن والإنتانات البولية.
ـ ويلاحظ أن الأموكسيسيللين بالإضافة إلى إسترات الأمبيسيللين المتنوعة مثل:
(Bacampicillin) و(Talampicilline) ذات توافر حيوي أفضل من توافر الأمبيسيللين لذلك فهي تتطلب جرعات بتواتر أقل.
ـ كما يلاحظ أن حمض الكلافولانيك (Clavolanic acid) وهو مثبط للبيتالاكتاماز عند مشاركته مع مضاد حيوي حساس للبنيسيليناز ( مثل الأموكسيسيللين أو التيكارسيللين) يؤدي إلى اتساع الطيف الجرثومي لهذه المركبات ليشمل مجالاً أوسع من العضويات الدقيقة.
ـ تجاوزت بعض المستحضرات الأخرى مشكلة المقاومة الجرثومية بمشاركة الأمبيسيلين مع بنسلين مقاوم للبنسيلييناز (مثل الكلوكساسيللين) .
2ـ مركبات السيفالوسبورين الفموية:
ـ وهي ذات أهمية خاصة في معالجة الإنتانات البولية ، لأن العضويات الدقيقة المسببة لهذه الإنتانات تكون عادة مقاومة للأمبيسيلين .
ـ كما يستطب العلاج بها في الأخماج الأخرى الناتجة عن جراثيم مقاومة للبنيسيلين أو الأمبيسيلين.
ـ تستعمل مركبات السيفالوسبورين المعدة للحقن في علاج العديد من الإنتانات في المشافي ، وبخاصة في حال وجود استطباب للاستعمال الأمينوغليكوزيدات ( مثل حالة القصور الكلوي البدني).
ـ يمكن عادة إعطاء البنسيلينات والسيفالوسبورينات بأمان للرضع والمسنين ومرضى القصور الكلوي مع الانتباه لتعديل الجرعة.
ـ ويلاحظ أن حوالي 10% من المرضى المتحسسين للبنسيلين يظهرون أيضاً حساسية تجاه مركبات السيفالوسبورين.
ـ ومن المضاعفات المميتة للسيفالوسبورينات والبنسلينات واسعة الطيف:
التهاب القولون الغشائي الكاذب Colitis Pseudomembrane لذلك يجب إيقاف الصادات المستخدمة مباشرة عند توقع حدوث التهاب القولون ثم البدء بالمعالجة النوعية إن لزم الأمر.
3 ـ مجموعة التتراسيكلين:
ـ تستخدم مركبات التتراسيكلين لعلاج الهجمات الحادة لالتهاب القصبات المزمن والعد الشائع والتهاب الإحليل غير السيلاني (بالمتدثرات) .
ـ ويلاحظ أن هذه المركبات تصبغ الأسنان وتترسب في العظام النامية لذلك لا تعطى للأطفال والحوامل.
ـ تعتبر حالات القصور الكلوي من مضادات استطباب مجموعة التراسيكلين باستثناء الدوكسي سيكلين والمينوسيكلين.
4ـ مجموعة الماكروليد:
ـ تملك نفس طيف الفعالية الخاص بالبنسيلين، مثالها:
(Erythromycine) و(Clarithromycine) لذا تستخدم كبدائل عند المرضى المتحسسين تجاه البنسيلين .
ـ ويعد كل من الإريثرومايسين والكلاريثرومايسين بديلاً ملائماً للبنسيلين في علاج العديد من الإنتانات بالمكورات إيجابية الغرام.
ـ وكلاهما فعال أيضاً تجاه المفطورات Mycoplasma والكامبيلوباكتر Campylobacter والبورديتيلا Bordetella والليجونيلا Legionella .
ـ ويلاحظ أن ثبات الكلاريثرومايسين في الحمض أكثر بمئة مرة من ثبات الإريثرومايسين ، لذا فإن توافره الحيوي أعلى ، ويعطى بجرعات أدنى كما يترافق استعماله باضطرابات معدية معوية أقل.
5 ـ مجموعة السلفوناميد:
ـ تستخدم بشكل أساسي لعلاج الإنتانات البولية والمشكلة الحالية هي مقاومة الإشريكية القولونية لمثل هذه المركبات .
الكوتريموكسازول (Cotrimoxazole):
ـ مركب يشمل المشاركة الدوائية ما بين السلفاميتوكسازول والترميثوبريم ، ويعد عاملاً واسع الطيف ، يستخدم لمعالجة الانتانات البولية ، والهجمات الحادة لالتهاب القصبات المزمن وإنتانات الجيوب والأذن الوسطى والموثة.
ـ قد لوحظ مؤخراً تزايد المقاومة تجاهه بين العوامل الممرضة الشائعة للمسالك البولية.
ـ ومن المحتمل أن يكون لاستعمال التريميثوبريم وحده نفس الفعالية الحاصلة من استعماله بالمشاركة مع السلفاميتوكسازول لعلاج الإنتانات البولية وبعض الإنتانات التنفسية ، مع تأثيرات جانبية أقل تواتراً . ليس هناك دليل مقنع على أن استعمال التريميثوبريم وحده بسبب مقاومة متزايدة.
6 ـ مجموعة الأمينوغليكوزيد:
ـ تملك فعالية واسعة تجاه العديد من العصيات سلبية الغرام بما فيها الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa) بشكل خاص.
ـ يمكن أن تحدث هذه المركبات سمية أذنية وسمية كلوية وعليه يجب ضبط المستويات الدموية والجرعة الكلية بعناية خاصة في حالات ضعف الوظيفة الكلوية.
7 ـ الميترونيدازول:
ـ يملك الميترونيدازول فعالية مضادة للجراثيم اللاهوائية ويستخدم بشكل أساسي لمعالجة الإنتانات الناتجة عن الجراثيم اللاهوائية ( التهاب اللثة التقرحي) ، وأمراض الحوض الالتهابية، ومعالجة التهابات المهبل اللانوعية الناتجة عن المشعرة المهبلية.
التينيدازول:
مشابه للميترونيدازول له نصف عمر حيوي أطول ويعطى بالتالي بتواتر أقل .
8 ـ مجموعة اللينكوساميدات:
ـ تشمل هذه المجموعة الكلندامايسين واللينكومايسين.
ـ وتستخدم لعلاج الإنتانات الشديدة الناجمة عن المكورات العنقودية والمكورات الرئوية والعوامل الممرضة اللاهوائية وتتركز هذه المركبات بشكل جيد في العظام.
ـ ويمكن لهذه المركبات أن تحدث حالات مميتة من التهاب القولون الغشائي الكاذب تعزى غالباً إلى ذيفان تفرزه المطيثات (Clostridia) والتي يمكن أن تعالج بنجاح بواسطة الفانكومايسين.
9 الكلورامفينيكول:
ـ مضاد حيوي فعال وواسع الطيف ، يحتفظ به لمعالجة الحمى التيفية ، وإنتان السحايا بالمستدميات النزلية (H.Influenza) ، حيث لا يمكن لأي عامل آخر أن يفي بالغرض.
ـ من المضاعفات الخطيرة للكلورامفينيكول : فقر الدم اللاتنسجي (وهو غير مرتبط بالجرعة ونادر الحدوث إلا أنه يمكن أن يكون مميتاً) ، ومتلازمة الطفل الرمادي عند الخدج وحديثي الولادة.
10 ـ مجموعة الكينولون:
مركبات مضادة للجراثيم ، تعمل عن طريق تثبيط الأنزيم المسؤول عن الحفاظ على بنية الدنا (DNA) منها:
ـ السيبروفلوكساسين (Ciprofloxacin) :
مركب فعال تجاه مجال واسع من العضويات الدقيقة سلبية وموجبة الغرام بما فيها تلك المقاومة للبنسلينات أو السيفالوسبورينات أو الأمينوغليكوزيدات.
ـ الأوفلوكساسين (Ofloxacine) والتيمافلوكساسين (Temafloxacin):
وهما من مركبات الـ 4ـ فلوروكينولون الصنعية ولهما بنية شبيهة ببنية حمض الناليديكسيك ، وهما فعالان تجاه مجال واسع من العضويات الدقيقة الموجبة والسلبية الغرام والتي قد تصيب الطرق التنفسية السفلية والمسالك البولية والتناسلية ، وخلافاً لمركبات 4ـ كينولون الأخرى لم يلاحظ حدوث أي تداخل بين أي منها وبين التيوفيللين.
ـ حمض الناليديكسيك (Nalidixic Acid):
بالرغم من أنه شبيه كيميائياً بالسيبروفلوكساسين إلا أنه أقل فعالية ويستخدم بشكل أساسي ضد العوامل الممرضة سلبية الغرام والتي قد تصيب الطرق البولية والقناة الهضمية.
ـ حمض الفوسيديك (Fusidic Acid):
يعتبر هذا المركب وأملاحه مضادات حيوية ذات طيف محدود الفعالية إلا أنها مركبات ذات فعالية قوية تجاه المكورات العنقودية ولها القدرة على النفاذ إلى الأنسجة.
تستطب هذه المركبات بشكل خاص في التهاب العظم والنقي وإنتانات الجلد.
مضادات الفطور
1 ـ المضادات الحيوية البولينية:
مثالها النيستاتين (Nystatin):
ـ يؤثر النيستاتين على الستيرولات الموجودة في الغشاء الخلوي للفطر ، حيث يزيد في نفوذية هذا الغشاء ويسبب بالتالي تسرب المكونات الخلوية.
ـ ويعد فعالاً تجاه كل من الفطورالخيطية وأشباه الخمائر ، ولم يلاحظ عملياً أية مقاومة تجاهه من قبل الفطور ذات الحساسية العادية تجاه مضادات الفطور البولينية .
ـ تفيد المستحضرات الفموية لهذه المضادات في علاج السلاق الفموي وداء المبيضات المعوي ، كما تستخدم لكبح المبيضات البيض في القناة المعدية المعوية التي يمكن أن تلعب دور المستودع في حالة الإصابات الناكسة لداء المبيضات المهبلي .
ـ بينما تستخدم مستحضرات الحقن الوريدي لعلاج حالات الفطار الجهازي المهددة للحياة.
2 ـ الغريزوفولفين (Griseofulvin) :
يملك فعالية شديدة تجاه الفطور الجلدية ، كما أن ميزته الفريدة في كونه يندمج في الكيراتين تجعله ملائماً لعلاج خمج فروة الرأس أو الأظافر أو الجلد بالفطور.
وقد لوحظ زيادة امتصاص الغريزوفولفين عند تناوله مع وجبة دسمة.
3 ـ مركبات الإيميدازول ومركبات التريازول:
تؤثر على الجدار الخلوي للفطر مسببة تسرب المحتويات الخلوية ، واستطباباتها الأساسية حالات داء المبيضات المهبلي ، انتانات الجلد الفطرية ، منها:
أ- الميكونازول (Miconazole) :
تستخدم المضغوطات والجل الفموي لعلاج داء المبيضات الفموي والمعوي ، كما تستعمل مستحضراته المعدة للحقن الوريدي لمعالجة الإنتانات الجهازية.
ب- الكيتوكونازول (Ketoconazole) :
فعال بشكل أساسي تجاه الخمائر ، جيد الامتصاص فموياً ، إلا أن معدل الامتصاص يختلف باختلاف الأشخاص ، كما أنه ينخفض بصورة واضحة بتأثير مضادات فرط الحموضة ومضادات مستقبلات الهيستامين H2.
وعلى الرغم من أن الكيتوكونازول شديد الفعالية في الإنتانات الجهازية بالمبيضات البيض وفي داء المبيضات الجلدي المخاطي المزمن وفي الإنتانات الجلدية الفطرية التي لا تستجيب للمعالجات الأخرى ، فيجب استعماله بحذر شديد بسبب تأثيراته الجانبية الخطيرة والتي تشمل :
تأثيرات مسخية (تشوه أجنة) ، سمية كبدية، لذلك ينبغي مراقبة المرضى لتقصي أي علامة من علامات الأذية الكبدية.
ج-الفلوكونازول (Fluconazole):
يستخدم في معالجة الأخماج الناتجة عن المبيضات البيض التي تصيب الأغشية المخاطية المختلفة ، داء المبيضات الجهازي ، المعالجة والوقاية من داء المستخفيات.
لا يستقلب الفلوكونازول في الكبد لذا تكون سميته الكبدية وتداخلاته الدوائية أقل من الكيتوكونازول.
مضادات التدرن والجذام
1 ـ التدرن:
يعتبر كل من: الريفامبيسين والإيزونيازيد والإيثامبوتول والبيرازيناميد من أكثر الأدوية الشائعة والمستخدمة في مختلف المشاركات الدوائية لمعالجات التدرن ضمن خطط علاجية مدروسة قصيرة الأمد.
ـ الايثامبوتول (ETHAMBUTOL):
ـ يثبط نمو المتفطرة السلية (M.Tuberculosis) فموياً ، جيد الامتصاص ، ذو نصف عمر حيوي طويل ، يستخدم بالمشاركة مع مضادات التدرن الأخرى.
ـ ومن أهم آثاره الجانبية المرتبطة بالجرعة التهاب العصب خلف المقلة ، وأول علاماته: اضطراب الرؤية وعدم القدرة على تمييز الألوان ، لذلك يجب مراقبة القدرة البصرية أثناء المعالجة.
2 ـ الريفامبيسين (Rifampicin) :
ـ مركب ذو فعالية عالية تجاه المتفطرة السلية ، ولكن لا بد من مشاركته مع مركب فعال آخر نظراً لوجود ذراري مقاومة.
ـ يعطى الريفامبيسين فموياً ويصل إلى مستويات دموية عالية ومستقرة بشكل جيد .
ـ كما يملك الريفامبيسين قدرة على تحفيز الأنزيمات الكبدية فيتداخل بذلك مع الكثير من الأدوية وأهمها:
الوارفارين ، مانعات الحمل الفموية ، الستروئيدات ، خافضات سكر الدم الفموية ، وبعض المستحضرات الديجيتالية.
ـ أما التأثيرات الجانبية فتشمل :
أعراض شبيهة بالنزلة الوافدة ، ارتكاسات جلدية ، اضطرابات هضمية ، واضطراب عابر في وظائف الكبد ، يجب تنبيه المريض لكون الدواء يسبب تلون البول والمفرزات باللون البرتقالي.
2 ـ الجذام:
ـ يستخدم: الدابسون (Dapson) ، الكلوفازيمين (Clofazimine) ، الريفامبيسين (Rifampicin) حالياً لعلاج الجذام في مشاركات متنوعة لمنع ظهور المقاومة الجرثومية.
ـ الدابسون مركب سلفوني ربما يعمل على تثبيط اصطناع حمض الفوليك الجرثومي.
مضادات الملاريا
الكلوروكين ( CHLOROQUINE) :
ـ يتراكم الدواء بشكل انتقائي في الكريات الحمراء المصابة بالطفيلي ، الأمر الذي يعلل السمية الانتقائية لهذا المركب.
ـ علماً أنه يستخدم في كل من معالجة الملاريا والوقاية منها.
ـ ويكون الطفيلي عادة مقاوماً للكلروكين في العديد من المناطق التي تتوطن فيها الملاريا، وفي هذه الحالة يجب استخدام صنف آخر من مضادات الملاريا.
طاردات الديدان ومضادات المتحولات
1 ـ طاردات الديدان:
الميبيندازول (Mebendazole) :
طارد ديدان واسع الطيف ، يعمل على شل حركة الديدان الطفيلية ببطء ثم القضاء عليها عن طريق تثبيط أجهزة النقل الأنبوبية الدقيقة الخاصة بها ، جيد التحمل ضعيف الامتصاص.
يستخدم لعلاج الإصابة بالديدان المستديرة ، الديدان السوطية ، السرمية الدويدية ، الملقوات (الدودة الشصية).
البيرانتيل( Pyrantel):
يحدث شللاً تشنجياً للدودة من خلال تأثيره العصبي العضلي المثبط.
وهو بديل آمن وفعال للميبيندازول ، يستعمل بحذر في حالات القصور الكبدي.
2 ـ مضادات المتحولات:
الميترونيدازول (Metronidazole) :
دواء مفيد في علاج الأخماج الأميبية المعوية وغير المعوية ، وفي الحالات اللاعرضية الشديدة ، وفي علاج إفراغ الكيسات في البراز ، يستطب استخدام جرعات أعلى من الدواء مما يسبب غثياناً واضطرابات هضمية.
الكلوروكين ( Chloroquine):
يتركز في الكبد لذا يستخدم لعلاج الخراجات الكبدية الأميبية ولكنه ذو فعالية أقل في علاج داء الأميبيات القولوني لذا (نظراً لتواجده بتراكيز قليلة في الأمعاء) يفضل مشاركته مع دواء ذو فعالية معوية لمنع نكس داء الأميبيات الكبدي.
كما يستخدم بشكل عكسي لمعالجة الخمج الكبدي الذي يصعب تحديده في سياق الإصابة المعوية.
الألبندازول:
طارد ديدان واسع الطيف ضعيف الامتصاص ، يستعمل لعلاج الإصابة بالكيسة المائية كعلاج (مساعد للجراحة أو أساسي في حال عدم إمكانية إجراء الجراحة) الإسطوانيات البرازية ، الدودة الشريطية (الصفر الخراطيني).
يجب مراقبة تعداد الدم عند استعماله وذلك لآثاره الجانبية كما ينصح بتجنب حدوث الحمل عند تناوله وذلك حتى مرور شهر على إيقافه.
مضادات الحمات
الأسيكلوفير (Acyclovir):
ـ يثبط الأسيكلوفير اصطناع الدنا (DNA) في الخلايا المخموجة فقط وذلك بعد تفعيله بالفسفرة بواسطة أنزيم التيميدين كيناز (الفيروسي).
ـ ويستخدم لعلاج الأخماج بحمات الحلا البسيط النمط الأول والثاني (Herpes Simplex II,I) وحمات الحماق النطاقي (Varicella Zoster) .
ـ حيث يستعمل فموياً لمعالجة الإصابات الجلدية المخاطية بالحلأ البسيط ، كما يفيد تطبيقه موضعياً في معالجة الإصابات الجلدية بالحلأ البسيط حيث يعجل الشفاء ويخفف الألم.
ـ وتكون فعاليته أشد عندما يستخدم باكراً في بداية المرض ، أما إذا استخدم عند الهجمة الأولى فإنه لا يمنع كمون الحمات وبالتالي احتمال نكس الخمج.
ـ يعتبر الأسيكلوفير فعالاً عند المرضى المثبطين مناعياً .
ايدوكسيوريدين (Idoxuridine) :
ـ عامل مضاد حموي موضعي مشابه للثيميدين.
ـ يندمج في الدنا (DNA) الحموي محدثاًُ اضطرابات في عمليات التنسخ والانتساخ.
ـ يستخدم لعلاج الأخماج الجلدية بحمات الحلأ النطاقي أو الحلأ البسيط.
مضادات الجراثيم
1 ـ الصادات البنيسيلينية:
يمكن تصنيف الصادات الحيوية البنيسيلينية تبعا لطيف فعاليتها المضادة للجراثيم كما يلي :
أ ـ البنيسيلينات الحساسة للبنيسيليناز:
ـ مثالها : البنيسيلين G (بنزيل بنيسيلين) و البنيسيلين V(فينوكسي ميتيل بنيسيلين )
ـ وهي ذات فعالية شديدة تجاه المكورات إيجابية الغرام لكنها تتحلمه مباشرة بتأثير انزيمات البيتالاكتاماز لذلك فهي غير فعالة تجاه معظم ذراري المكورات العنقودية الذهبية :Staph Aureus
ـ لا يزال البنسلين حتى الآن الدواء المختار لمعالجة العديد من أخماج المكورات العقدية بما فيها تلك الناتجة عن العقديات المقيحة Strep Pyogenes، و العقديات الرئوية Strep Pneumoniae كالتهاب الحلق الحاد الناتج عن المكورات العقدية و ذات الرئة الفصية التقليدية على سبيل المثال .
ـ تعالج الأخماج الخطيرة بالبنسلين المعد للحقن ، بينما تعالج الأخماج المعتدلة بالبنيسيلين V.
ب ـ البنيسيلينات المقاومة للبنيسيليناز:
ـ مثالها : (Cloxacillin) و (Flucloxacillin) .
ـ وهي أقل فعالية تجاه الأحياء الدقيقة الحساسة للبنيسيلين G لكنها مفيدة في علاج الأخماج الناتجة عن العنقوديات الذهبية المنتجة للبيتالاكتاماز .
ـ يستخدم كلوكساسيللين و فلوكلوكساسيللين في علاج الاخماج الناتجة عن المكورات العنقودية و العقدية مثل الأخماج المتعددة للجلد والأنسجة الرخوة .
ج ـ البنيسيلينات واسعة الطيف :
ـ مثالها : (Ampicillin) و (Amoxicillin) .
ـ تمتد فعاليتها المضادة للجراثيم لتشمل الأحياء الدقيقة سلبية الغرام مثل :المستدمية النزلية
(Haemophilus Influenzae) والإشريكية القولونية (E.Coli) والمتقلبة الرائعة ( Proteus Mirabilis) .
ـ وبما أنها تتحلمه مباشرة بتأثير أنزيمات البيتالاكتماز التي تفرزها المكورات العنقودية لذلك فهي غير فعالة تجاه معظم أخماج الجلد والأنسجة الرخوة.
ـ تستخدم هذه المركبات لعلاج إنتانات الأذن الوسطى والجيوب والهجمات الحادة لالتهاب القصبات المزمن والإنتانات البولية.
ـ ويلاحظ أن الأموكسيسيللين بالإضافة إلى إسترات الأمبيسيللين المتنوعة مثل:
(Bacampicillin) و(Talampicilline) ذات توافر حيوي أفضل من توافر الأمبيسيللين لذلك فهي تتطلب جرعات بتواتر أقل.
ـ كما يلاحظ أن حمض الكلافولانيك (Clavolanic acid) وهو مثبط للبيتالاكتاماز عند مشاركته مع مضاد حيوي حساس للبنيسيليناز ( مثل الأموكسيسيللين أو التيكارسيللين) يؤدي إلى اتساع الطيف الجرثومي لهذه المركبات ليشمل مجالاً أوسع من العضويات الدقيقة.
ـ تجاوزت بعض المستحضرات الأخرى مشكلة المقاومة الجرثومية بمشاركة الأمبيسيلين مع بنسلين مقاوم للبنسيلييناز (مثل الكلوكساسيللين) .
2ـ مركبات السيفالوسبورين الفموية:
ـ وهي ذات أهمية خاصة في معالجة الإنتانات البولية ، لأن العضويات الدقيقة المسببة لهذه الإنتانات تكون عادة مقاومة للأمبيسيلين .
ـ كما يستطب العلاج بها في الأخماج الأخرى الناتجة عن جراثيم مقاومة للبنيسيلين أو الأمبيسيلين.
ـ تستعمل مركبات السيفالوسبورين المعدة للحقن في علاج العديد من الإنتانات في المشافي ، وبخاصة في حال وجود استطباب للاستعمال الأمينوغليكوزيدات ( مثل حالة القصور الكلوي البدني).
ـ يمكن عادة إعطاء البنسيلينات والسيفالوسبورينات بأمان للرضع والمسنين ومرضى القصور الكلوي مع الانتباه لتعديل الجرعة.
ـ ويلاحظ أن حوالي 10% من المرضى المتحسسين للبنسيلين يظهرون أيضاً حساسية تجاه مركبات السيفالوسبورين.
ـ ومن المضاعفات المميتة للسيفالوسبورينات والبنسلينات واسعة الطيف:
التهاب القولون الغشائي الكاذب Colitis Pseudomembrane لذلك يجب إيقاف الصادات المستخدمة مباشرة عند توقع حدوث التهاب القولون ثم البدء بالمعالجة النوعية إن لزم الأمر.
3 ـ مجموعة التتراسيكلين:
ـ تستخدم مركبات التتراسيكلين لعلاج الهجمات الحادة لالتهاب القصبات المزمن والعد الشائع والتهاب الإحليل غير السيلاني (بالمتدثرات) .
ـ ويلاحظ أن هذه المركبات تصبغ الأسنان وتترسب في العظام النامية لذلك لا تعطى للأطفال والحوامل.
ـ تعتبر حالات القصور الكلوي من مضادات استطباب مجموعة التراسيكلين باستثناء الدوكسي سيكلين والمينوسيكلين.
4ـ مجموعة الماكروليد:
ـ تملك نفس طيف الفعالية الخاص بالبنسيلين، مثالها:
(Erythromycine) و(Clarithromycine) لذا تستخدم كبدائل عند المرضى المتحسسين تجاه البنسيلين .
ـ ويعد كل من الإريثرومايسين والكلاريثرومايسين بديلاً ملائماً للبنسيلين في علاج العديد من الإنتانات بالمكورات إيجابية الغرام.
ـ وكلاهما فعال أيضاً تجاه المفطورات Mycoplasma والكامبيلوباكتر Campylobacter والبورديتيلا Bordetella والليجونيلا Legionella .
ـ ويلاحظ أن ثبات الكلاريثرومايسين في الحمض أكثر بمئة مرة من ثبات الإريثرومايسين ، لذا فإن توافره الحيوي أعلى ، ويعطى بجرعات أدنى كما يترافق استعماله باضطرابات معدية معوية أقل.
5 ـ مجموعة السلفوناميد:
ـ تستخدم بشكل أساسي لعلاج الإنتانات البولية والمشكلة الحالية هي مقاومة الإشريكية القولونية لمثل هذه المركبات .
الكوتريموكسازول (Cotrimoxazole):
ـ مركب يشمل المشاركة الدوائية ما بين السلفاميتوكسازول والترميثوبريم ، ويعد عاملاً واسع الطيف ، يستخدم لمعالجة الانتانات البولية ، والهجمات الحادة لالتهاب القصبات المزمن وإنتانات الجيوب والأذن الوسطى والموثة.
ـ قد لوحظ مؤخراً تزايد المقاومة تجاهه بين العوامل الممرضة الشائعة للمسالك البولية.
ـ ومن المحتمل أن يكون لاستعمال التريميثوبريم وحده نفس الفعالية الحاصلة من استعماله بالمشاركة مع السلفاميتوكسازول لعلاج الإنتانات البولية وبعض الإنتانات التنفسية ، مع تأثيرات جانبية أقل تواتراً . ليس هناك دليل مقنع على أن استعمال التريميثوبريم وحده بسبب مقاومة متزايدة.
6 ـ مجموعة الأمينوغليكوزيد:
ـ تملك فعالية واسعة تجاه العديد من العصيات سلبية الغرام بما فيها الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa) بشكل خاص.
ـ يمكن أن تحدث هذه المركبات سمية أذنية وسمية كلوية وعليه يجب ضبط المستويات الدموية والجرعة الكلية بعناية خاصة في حالات ضعف الوظيفة الكلوية.
7 ـ الميترونيدازول:
ـ يملك الميترونيدازول فعالية مضادة للجراثيم اللاهوائية ويستخدم بشكل أساسي لمعالجة الإنتانات الناتجة عن الجراثيم اللاهوائية ( التهاب اللثة التقرحي) ، وأمراض الحوض الالتهابية، ومعالجة التهابات المهبل اللانوعية الناتجة عن المشعرة المهبلية.
التينيدازول:
مشابه للميترونيدازول له نصف عمر حيوي أطول ويعطى بالتالي بتواتر أقل .
8 ـ مجموعة اللينكوساميدات:
ـ تشمل هذه المجموعة الكلندامايسين واللينكومايسين.
ـ وتستخدم لعلاج الإنتانات الشديدة الناجمة عن المكورات العنقودية والمكورات الرئوية والعوامل الممرضة اللاهوائية وتتركز هذه المركبات بشكل جيد في العظام.
ـ ويمكن لهذه المركبات أن تحدث حالات مميتة من التهاب القولون الغشائي الكاذب تعزى غالباً إلى ذيفان تفرزه المطيثات (Clostridia) والتي يمكن أن تعالج بنجاح بواسطة الفانكومايسين.
9 الكلورامفينيكول:
ـ مضاد حيوي فعال وواسع الطيف ، يحتفظ به لمعالجة الحمى التيفية ، وإنتان السحايا بالمستدميات النزلية (H.Influenza) ، حيث لا يمكن لأي عامل آخر أن يفي بالغرض.
ـ من المضاعفات الخطيرة للكلورامفينيكول : فقر الدم اللاتنسجي (وهو غير مرتبط بالجرعة ونادر الحدوث إلا أنه يمكن أن يكون مميتاً) ، ومتلازمة الطفل الرمادي عند الخدج وحديثي الولادة.
10 ـ مجموعة الكينولون:
مركبات مضادة للجراثيم ، تعمل عن طريق تثبيط الأنزيم المسؤول عن الحفاظ على بنية الدنا (DNA) منها:
ـ السيبروفلوكساسين (Ciprofloxacin) :
مركب فعال تجاه مجال واسع من العضويات الدقيقة سلبية وموجبة الغرام بما فيها تلك المقاومة للبنسلينات أو السيفالوسبورينات أو الأمينوغليكوزيدات.
ـ الأوفلوكساسين (Ofloxacine) والتيمافلوكساسين (Temafloxacin):
وهما من مركبات الـ 4ـ فلوروكينولون الصنعية ولهما بنية شبيهة ببنية حمض الناليديكسيك ، وهما فعالان تجاه مجال واسع من العضويات الدقيقة الموجبة والسلبية الغرام والتي قد تصيب الطرق التنفسية السفلية والمسالك البولية والتناسلية ، وخلافاً لمركبات 4ـ كينولون الأخرى لم يلاحظ حدوث أي تداخل بين أي منها وبين التيوفيللين.
ـ حمض الناليديكسيك (Nalidixic Acid):
بالرغم من أنه شبيه كيميائياً بالسيبروفلوكساسين إلا أنه أقل فعالية ويستخدم بشكل أساسي ضد العوامل الممرضة سلبية الغرام والتي قد تصيب الطرق البولية والقناة الهضمية.
ـ حمض الفوسيديك (Fusidic Acid):
يعتبر هذا المركب وأملاحه مضادات حيوية ذات طيف محدود الفعالية إلا أنها مركبات ذات فعالية قوية تجاه المكورات العنقودية ولها القدرة على النفاذ إلى الأنسجة.
تستطب هذه المركبات بشكل خاص في التهاب العظم والنقي وإنتانات الجلد.
مضادات الفطور
1 ـ المضادات الحيوية البولينية:
مثالها النيستاتين (Nystatin):
ـ يؤثر النيستاتين على الستيرولات الموجودة في الغشاء الخلوي للفطر ، حيث يزيد في نفوذية هذا الغشاء ويسبب بالتالي تسرب المكونات الخلوية.
ـ ويعد فعالاً تجاه كل من الفطورالخيطية وأشباه الخمائر ، ولم يلاحظ عملياً أية مقاومة تجاهه من قبل الفطور ذات الحساسية العادية تجاه مضادات الفطور البولينية .
ـ تفيد المستحضرات الفموية لهذه المضادات في علاج السلاق الفموي وداء المبيضات المعوي ، كما تستخدم لكبح المبيضات البيض في القناة المعدية المعوية التي يمكن أن تلعب دور المستودع في حالة الإصابات الناكسة لداء المبيضات المهبلي .
ـ بينما تستخدم مستحضرات الحقن الوريدي لعلاج حالات الفطار الجهازي المهددة للحياة.
2 ـ الغريزوفولفين (Griseofulvin) :
يملك فعالية شديدة تجاه الفطور الجلدية ، كما أن ميزته الفريدة في كونه يندمج في الكيراتين تجعله ملائماً لعلاج خمج فروة الرأس أو الأظافر أو الجلد بالفطور.
وقد لوحظ زيادة امتصاص الغريزوفولفين عند تناوله مع وجبة دسمة.
3 ـ مركبات الإيميدازول ومركبات التريازول:
تؤثر على الجدار الخلوي للفطر مسببة تسرب المحتويات الخلوية ، واستطباباتها الأساسية حالات داء المبيضات المهبلي ، انتانات الجلد الفطرية ، منها:
أ- الميكونازول (Miconazole) :
تستخدم المضغوطات والجل الفموي لعلاج داء المبيضات الفموي والمعوي ، كما تستعمل مستحضراته المعدة للحقن الوريدي لمعالجة الإنتانات الجهازية.
ب- الكيتوكونازول (Ketoconazole) :
فعال بشكل أساسي تجاه الخمائر ، جيد الامتصاص فموياً ، إلا أن معدل الامتصاص يختلف باختلاف الأشخاص ، كما أنه ينخفض بصورة واضحة بتأثير مضادات فرط الحموضة ومضادات مستقبلات الهيستامين H2.
وعلى الرغم من أن الكيتوكونازول شديد الفعالية في الإنتانات الجهازية بالمبيضات البيض وفي داء المبيضات الجلدي المخاطي المزمن وفي الإنتانات الجلدية الفطرية التي لا تستجيب للمعالجات الأخرى ، فيجب استعماله بحذر شديد بسبب تأثيراته الجانبية الخطيرة والتي تشمل :
تأثيرات مسخية (تشوه أجنة) ، سمية كبدية، لذلك ينبغي مراقبة المرضى لتقصي أي علامة من علامات الأذية الكبدية.
ج-الفلوكونازول (Fluconazole):
يستخدم في معالجة الأخماج الناتجة عن المبيضات البيض التي تصيب الأغشية المخاطية المختلفة ، داء المبيضات الجهازي ، المعالجة والوقاية من داء المستخفيات.
لا يستقلب الفلوكونازول في الكبد لذا تكون سميته الكبدية وتداخلاته الدوائية أقل من الكيتوكونازول.
مضادات التدرن والجذام
1 ـ التدرن:
يعتبر كل من: الريفامبيسين والإيزونيازيد والإيثامبوتول والبيرازيناميد من أكثر الأدوية الشائعة والمستخدمة في مختلف المشاركات الدوائية لمعالجات التدرن ضمن خطط علاجية مدروسة قصيرة الأمد.
ـ الايثامبوتول (ETHAMBUTOL):
ـ يثبط نمو المتفطرة السلية (M.Tuberculosis) فموياً ، جيد الامتصاص ، ذو نصف عمر حيوي طويل ، يستخدم بالمشاركة مع مضادات التدرن الأخرى.
ـ ومن أهم آثاره الجانبية المرتبطة بالجرعة التهاب العصب خلف المقلة ، وأول علاماته: اضطراب الرؤية وعدم القدرة على تمييز الألوان ، لذلك يجب مراقبة القدرة البصرية أثناء المعالجة.
2 ـ الريفامبيسين (Rifampicin) :
ـ مركب ذو فعالية عالية تجاه المتفطرة السلية ، ولكن لا بد من مشاركته مع مركب فعال آخر نظراً لوجود ذراري مقاومة.
ـ يعطى الريفامبيسين فموياً ويصل إلى مستويات دموية عالية ومستقرة بشكل جيد .
ـ كما يملك الريفامبيسين قدرة على تحفيز الأنزيمات الكبدية فيتداخل بذلك مع الكثير من الأدوية وأهمها:
الوارفارين ، مانعات الحمل الفموية ، الستروئيدات ، خافضات سكر الدم الفموية ، وبعض المستحضرات الديجيتالية.
ـ أما التأثيرات الجانبية فتشمل :
أعراض شبيهة بالنزلة الوافدة ، ارتكاسات جلدية ، اضطرابات هضمية ، واضطراب عابر في وظائف الكبد ، يجب تنبيه المريض لكون الدواء يسبب تلون البول والمفرزات باللون البرتقالي.
2 ـ الجذام:
ـ يستخدم: الدابسون (Dapson) ، الكلوفازيمين (Clofazimine) ، الريفامبيسين (Rifampicin) حالياً لعلاج الجذام في مشاركات متنوعة لمنع ظهور المقاومة الجرثومية.
ـ الدابسون مركب سلفوني ربما يعمل على تثبيط اصطناع حمض الفوليك الجرثومي.
مضادات الملاريا
الكلوروكين ( CHLOROQUINE) :
ـ يتراكم الدواء بشكل انتقائي في الكريات الحمراء المصابة بالطفيلي ، الأمر الذي يعلل السمية الانتقائية لهذا المركب.
ـ علماً أنه يستخدم في كل من معالجة الملاريا والوقاية منها.
ـ ويكون الطفيلي عادة مقاوماً للكلروكين في العديد من المناطق التي تتوطن فيها الملاريا، وفي هذه الحالة يجب استخدام صنف آخر من مضادات الملاريا.
طاردات الديدان ومضادات المتحولات
1 ـ طاردات الديدان:
الميبيندازول (Mebendazole) :
طارد ديدان واسع الطيف ، يعمل على شل حركة الديدان الطفيلية ببطء ثم القضاء عليها عن طريق تثبيط أجهزة النقل الأنبوبية الدقيقة الخاصة بها ، جيد التحمل ضعيف الامتصاص.
يستخدم لعلاج الإصابة بالديدان المستديرة ، الديدان السوطية ، السرمية الدويدية ، الملقوات (الدودة الشصية).
البيرانتيل( Pyrantel):
يحدث شللاً تشنجياً للدودة من خلال تأثيره العصبي العضلي المثبط.
وهو بديل آمن وفعال للميبيندازول ، يستعمل بحذر في حالات القصور الكبدي.
2 ـ مضادات المتحولات:
الميترونيدازول (Metronidazole) :
دواء مفيد في علاج الأخماج الأميبية المعوية وغير المعوية ، وفي الحالات اللاعرضية الشديدة ، وفي علاج إفراغ الكيسات في البراز ، يستطب استخدام جرعات أعلى من الدواء مما يسبب غثياناً واضطرابات هضمية.
الكلوروكين ( Chloroquine):
يتركز في الكبد لذا يستخدم لعلاج الخراجات الكبدية الأميبية ولكنه ذو فعالية أقل في علاج داء الأميبيات القولوني لذا (نظراً لتواجده بتراكيز قليلة في الأمعاء) يفضل مشاركته مع دواء ذو فعالية معوية لمنع نكس داء الأميبيات الكبدي.
كما يستخدم بشكل عكسي لمعالجة الخمج الكبدي الذي يصعب تحديده في سياق الإصابة المعوية.
الألبندازول:
طارد ديدان واسع الطيف ضعيف الامتصاص ، يستعمل لعلاج الإصابة بالكيسة المائية كعلاج (مساعد للجراحة أو أساسي في حال عدم إمكانية إجراء الجراحة) الإسطوانيات البرازية ، الدودة الشريطية (الصفر الخراطيني).
يجب مراقبة تعداد الدم عند استعماله وذلك لآثاره الجانبية كما ينصح بتجنب حدوث الحمل عند تناوله وذلك حتى مرور شهر على إيقافه.
مضادات الحمات
الأسيكلوفير (Acyclovir):
ـ يثبط الأسيكلوفير اصطناع الدنا (DNA) في الخلايا المخموجة فقط وذلك بعد تفعيله بالفسفرة بواسطة أنزيم التيميدين كيناز (الفيروسي).
ـ ويستخدم لعلاج الأخماج بحمات الحلا البسيط النمط الأول والثاني (Herpes Simplex II,I) وحمات الحماق النطاقي (Varicella Zoster) .
ـ حيث يستعمل فموياً لمعالجة الإصابات الجلدية المخاطية بالحلأ البسيط ، كما يفيد تطبيقه موضعياً في معالجة الإصابات الجلدية بالحلأ البسيط حيث يعجل الشفاء ويخفف الألم.
ـ وتكون فعاليته أشد عندما يستخدم باكراً في بداية المرض ، أما إذا استخدم عند الهجمة الأولى فإنه لا يمنع كمون الحمات وبالتالي احتمال نكس الخمج.
ـ يعتبر الأسيكلوفير فعالاً عند المرضى المثبطين مناعياً .
ايدوكسيوريدين (Idoxuridine) :
ـ عامل مضاد حموي موضعي مشابه للثيميدين.
ـ يندمج في الدنا (DNA) الحموي محدثاًُ اضطرابات في عمليات التنسخ والانتساخ.
ـ يستخدم لعلاج الأخماج الجلدية بحمات الحلأ النطاقي أو الحلأ البسيط.
الهرمونات
الهرمونات التناسلية
الأستروجينات:
تستعمل الاستروجينات في حالات الإياس ( الضهي ) وخاصة بعد استئصال المبيضين جراحيا و حدوث أعراض ضهي حادة نتيجة للنقص الحاصل في الهرمونات .
يجب استخدام أقل جرعة ممكنة عند اللجوء للمعالجة الهرمونية المعاوضة ويمكن في حالة استئصال الرحم استخدام اي من مستحضرات الإستروجين ويفضل مشاركة البروجسترون والإستروجين معا على الإستخدام الدوري للإستروجين غير المعدل عند وجود الرحم نظرا لاحتمال احداثه تغيرات خبيثة في بطانة الرحم .
عادة ما تكون معالجة الاضطرابات الناتجة عن الضهي قصيرة الأمد نسبيا (18شهر- 2سنة وقد تصل الى 5 سنوات ) مع ضرورة الانتباه لمنع تطور ترقق العظام .
يمكن مشاركة التستوستيرون مع الإستروجينات لمعالجة أعراض الضهي رغم كون دور الأول غير واضح .
تسمح الكريمات والفرازج بمعالجة موضعية لحالات الضمور لكن يوجد إمكانية لحدوث آثار جهازية تشمل تحريض بطانة الرحم مع إحتمالات حدؤث النزف .
البروجستوجينات :
وتصنف في زمرتين:
1- البروجسترون و مشابهاته :
الليل إيسترينول ، ديدروجسترون ، هيدروكسي بروجسترون ، الميدروكسي بروجسترون .
2- مشتقات التستوستيرون (Testosterone):
إيتيستيرون (Ethisterone) ، نورإيتيستيرون(Norethisteron)
تميل مشتقات التستوستيرون لإظهار صفات الذكورة أكثر من مشتقات البروجسترون .
تفيد البروجستوجينات على نطاق واسع في علاج حالات اضطرابات الطمث ومنها : أعراض ما قبل الطمث ، عسر الطمث الشديد ، عسر الرحم الوظيفي ،النزف و إنقطاع الطمث .
يمكن إعطاء البروجستوجينات بشكل دوري بفردها أو بالمشاركة مع الإستروجينات باستخدامها بشكل دوري في النصف الثاني من الدورة الشهرية مما يحدث تغيرات في إفرازات رحم المراة اللا إباضية و يحصل نزف يشبه نزف الدورة الطبيعية .
تستخدم في حالة الورم البطاني الرحمي البروجستوجينات بشكل مستمر مما يحدث حالة حمل كاذب .
الستيروئيدات القشرية
1 ـ المعالجة المعاوضة :
ـ الهيدرو كورتيزون :
هرمون قشري سكري داخلي المنشأ يفرز من قشر الكظر يفعل إصطناع السكريات (Gluconeogeneisis) و تقويض البروتينات إضافة لدورة المنظم لمستويات الصوديوم و البوتاسيوم ويستخدم في المعالجة المعاوضة لقصور النخامى.
ـ البريد نيزولون :
ستيروئيد قشري سكري صنعي يعمل على تنظيم توازن الشوارد و السوائل في الجسم .
ـ الفلودرو كورتيزون :
هرمون قشري معدني صنعي ينظم مستويات الشوارد المنحلة و السوائل في الجسم .
ـ الديكساميتازون و البيتاميتازون:
لهما فعل ستيروئيد قشري سكري مع مدة تأثيرأطول من الهيدروكورتيزون، يفيدان في حالة فرط التنسج الكظري الولادي .
2 ـ الفعالية المضادة للإلتهاب :
تفيد الستيروئيدات القشرية في معالجة :
التهاب المفاصل الرثياني - الحمى الرثوية - التهاب القولون التقرحي - داء كرون (Crohn's disease) - التهاب الكبد الحاد و المزمن .
تكبح الستيروئيدات القشرية الإلتهاب عن طريق منع تحرر الفوسفوليبيدات من الأغشية الخلوية البلاسمية (التي تشكل طليعة البروستغلاندينات و بقية الوسطاء التي تنتج عن طريق حمض الأراشيدوني(Arachidonic acid).
تتوافر العديد من الأنواع الصنعية للستيروئيدات القشرية المخصصة للاستعمال الجهازي و كلما كانت آثارها الهرمونية القشرية المعدنية أقل كلما كانت أكثر استحساناً و قبولاً .
هرمونات النخامى
الأدوية المؤثرة على وظيفة النخامى :
ـ الكلومفين ،التاموكسيفين ، السيكلوفينيل :
مضادات لفعل الاستروجين على مستوى المستقبلات، تمنع آلية التلقيم الراجع للاستروجين على الإفراز النخامي للهرمونات المحرضة للإباضة LH,FSH و بالتالي ترفع من تراكيزها في الدم .
ـ البروموكريبتين:
مشابه للدوبامين و يعمل بصورة شديدة الفعالية على كبح التراكيز المرتفعة للبرولاكتين في المصل، منع الإرضاع أثناء النفاس، و معالجة ثر الحليب، ويمكن أن يخفض تراكيز هرمون النمو مما يفيد في حالة ضخامة النهايات.
أدوية فرط ونقص السكر
خافضات سكر الدم الفموية :
تستعمل في علاج الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين من النمط الثاني تعمل أدوية السلفونيل يوريا من البداية على تحريض إفراز الأنسولين من المعثكلة و باستمرار العلاج تتحسن حساسية الأنسولين لزيادة عدد مستقبلاته .
ـ الميتفورمين Metformin :
و هو (بيغوانيد) يعمل عن طرق زيادة القبط المحيطي للسكر .
ـ صمغ الغوار (GUAR-GUM) :
منتج طبيعي منحل غني بالألياف يستطيع إنقاص قيم الغلوكوز المرتفعة بعد تناول الطعام و بالتالي يحسن السيطرة على الداء السكري .
بعد هضم الطعام يشكل GUAR مادة جيلاتينية لزجة تبطىء الإفراغ المعدي و تؤخر امتصاص السكريات من الأمعاء .
أدوية الدرق
1- الأدوية الدرقية :
يمكن معالجة نقص إفراز هرمونات الدرق بالمعالجة المعاوضة: بالملح الصودي للتيروكسين أو بالليوتيرونين الذي يمتلك بداية تأثير أسرع و أمد أقل من تأثير التيروكسين ويفضل استخدامه في حالات قصور الدرق الحاد حيث يكون الإجابة السريعة مطلوبة .
ويجب إستعمال كلا الدوائين بحذر لدى المرضى المصابين بأمراض قلبية كونها قد تسرع بحدوث الذبحة الصدرية ، اضطراب النظم القلبي و حتى القضور القلبي .
تحتوي مستحضرات الهرمون الدرقي من أصل غير بشري على كميات متفاوتة منه و بالتالي فإن إمكانية ضبط العلاج تكون أقل عند استخدامها .
2- مضادات الدرق :
تتضمن: الكاربيمازول ، الميتمازول ، البروبيل ، تيويوراسيل:
وتعمل هذه الأدوية على تثبيط اصطناع الهرمونات الدرقية، و تبدأ تاثيراتها السريرية بالظهور بعد استنزاف مخزون الهرمونات الدرقية المصنعة سابقا .
الأدوية المؤثرة على تقويض العظام
ثنائيات الفوسفونات :
تشمل : ايتدرونات ثنائية الصوديوم disodium Etidronate ، كلودرونات الصوديوم Clodronate Sodium ، باميدرونات ثنائية الصوديوم Pamidronate disodium
وهي مشابهات - غير منحلة بالماء - للبيروفوسفات تعمل على منع ارتشاف العظام عن طريق تثبيط فعالية ناقضات العظم ومنع إنحلال بلورات الكاليسيوم .
الهرمونات التناسلية
الأستروجينات:
تستعمل الاستروجينات في حالات الإياس ( الضهي ) وخاصة بعد استئصال المبيضين جراحيا و حدوث أعراض ضهي حادة نتيجة للنقص الحاصل في الهرمونات .
يجب استخدام أقل جرعة ممكنة عند اللجوء للمعالجة الهرمونية المعاوضة ويمكن في حالة استئصال الرحم استخدام اي من مستحضرات الإستروجين ويفضل مشاركة البروجسترون والإستروجين معا على الإستخدام الدوري للإستروجين غير المعدل عند وجود الرحم نظرا لاحتمال احداثه تغيرات خبيثة في بطانة الرحم .
عادة ما تكون معالجة الاضطرابات الناتجة عن الضهي قصيرة الأمد نسبيا (18شهر- 2سنة وقد تصل الى 5 سنوات ) مع ضرورة الانتباه لمنع تطور ترقق العظام .
يمكن مشاركة التستوستيرون مع الإستروجينات لمعالجة أعراض الضهي رغم كون دور الأول غير واضح .
تسمح الكريمات والفرازج بمعالجة موضعية لحالات الضمور لكن يوجد إمكانية لحدوث آثار جهازية تشمل تحريض بطانة الرحم مع إحتمالات حدؤث النزف .
البروجستوجينات :
وتصنف في زمرتين:
1- البروجسترون و مشابهاته :
الليل إيسترينول ، ديدروجسترون ، هيدروكسي بروجسترون ، الميدروكسي بروجسترون .
2- مشتقات التستوستيرون (Testosterone):
إيتيستيرون (Ethisterone) ، نورإيتيستيرون(Norethisteron)
تميل مشتقات التستوستيرون لإظهار صفات الذكورة أكثر من مشتقات البروجسترون .
تفيد البروجستوجينات على نطاق واسع في علاج حالات اضطرابات الطمث ومنها : أعراض ما قبل الطمث ، عسر الطمث الشديد ، عسر الرحم الوظيفي ،النزف و إنقطاع الطمث .
يمكن إعطاء البروجستوجينات بشكل دوري بفردها أو بالمشاركة مع الإستروجينات باستخدامها بشكل دوري في النصف الثاني من الدورة الشهرية مما يحدث تغيرات في إفرازات رحم المراة اللا إباضية و يحصل نزف يشبه نزف الدورة الطبيعية .
تستخدم في حالة الورم البطاني الرحمي البروجستوجينات بشكل مستمر مما يحدث حالة حمل كاذب .
الستيروئيدات القشرية
1 ـ المعالجة المعاوضة :
ـ الهيدرو كورتيزون :
هرمون قشري سكري داخلي المنشأ يفرز من قشر الكظر يفعل إصطناع السكريات (Gluconeogeneisis) و تقويض البروتينات إضافة لدورة المنظم لمستويات الصوديوم و البوتاسيوم ويستخدم في المعالجة المعاوضة لقصور النخامى.
ـ البريد نيزولون :
ستيروئيد قشري سكري صنعي يعمل على تنظيم توازن الشوارد و السوائل في الجسم .
ـ الفلودرو كورتيزون :
هرمون قشري معدني صنعي ينظم مستويات الشوارد المنحلة و السوائل في الجسم .
ـ الديكساميتازون و البيتاميتازون:
لهما فعل ستيروئيد قشري سكري مع مدة تأثيرأطول من الهيدروكورتيزون، يفيدان في حالة فرط التنسج الكظري الولادي .
2 ـ الفعالية المضادة للإلتهاب :
تفيد الستيروئيدات القشرية في معالجة :
التهاب المفاصل الرثياني - الحمى الرثوية - التهاب القولون التقرحي - داء كرون (Crohn's disease) - التهاب الكبد الحاد و المزمن .
تكبح الستيروئيدات القشرية الإلتهاب عن طريق منع تحرر الفوسفوليبيدات من الأغشية الخلوية البلاسمية (التي تشكل طليعة البروستغلاندينات و بقية الوسطاء التي تنتج عن طريق حمض الأراشيدوني(Arachidonic acid).
تتوافر العديد من الأنواع الصنعية للستيروئيدات القشرية المخصصة للاستعمال الجهازي و كلما كانت آثارها الهرمونية القشرية المعدنية أقل كلما كانت أكثر استحساناً و قبولاً .
هرمونات النخامى
الأدوية المؤثرة على وظيفة النخامى :
ـ الكلومفين ،التاموكسيفين ، السيكلوفينيل :
مضادات لفعل الاستروجين على مستوى المستقبلات، تمنع آلية التلقيم الراجع للاستروجين على الإفراز النخامي للهرمونات المحرضة للإباضة LH,FSH و بالتالي ترفع من تراكيزها في الدم .
ـ البروموكريبتين:
مشابه للدوبامين و يعمل بصورة شديدة الفعالية على كبح التراكيز المرتفعة للبرولاكتين في المصل، منع الإرضاع أثناء النفاس، و معالجة ثر الحليب، ويمكن أن يخفض تراكيز هرمون النمو مما يفيد في حالة ضخامة النهايات.
أدوية فرط ونقص السكر
خافضات سكر الدم الفموية :
تستعمل في علاج الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين من النمط الثاني تعمل أدوية السلفونيل يوريا من البداية على تحريض إفراز الأنسولين من المعثكلة و باستمرار العلاج تتحسن حساسية الأنسولين لزيادة عدد مستقبلاته .
ـ الميتفورمين Metformin :
و هو (بيغوانيد) يعمل عن طرق زيادة القبط المحيطي للسكر .
ـ صمغ الغوار (GUAR-GUM) :
منتج طبيعي منحل غني بالألياف يستطيع إنقاص قيم الغلوكوز المرتفعة بعد تناول الطعام و بالتالي يحسن السيطرة على الداء السكري .
بعد هضم الطعام يشكل GUAR مادة جيلاتينية لزجة تبطىء الإفراغ المعدي و تؤخر امتصاص السكريات من الأمعاء .
أدوية الدرق
1- الأدوية الدرقية :
يمكن معالجة نقص إفراز هرمونات الدرق بالمعالجة المعاوضة: بالملح الصودي للتيروكسين أو بالليوتيرونين الذي يمتلك بداية تأثير أسرع و أمد أقل من تأثير التيروكسين ويفضل استخدامه في حالات قصور الدرق الحاد حيث يكون الإجابة السريعة مطلوبة .
ويجب إستعمال كلا الدوائين بحذر لدى المرضى المصابين بأمراض قلبية كونها قد تسرع بحدوث الذبحة الصدرية ، اضطراب النظم القلبي و حتى القضور القلبي .
تحتوي مستحضرات الهرمون الدرقي من أصل غير بشري على كميات متفاوتة منه و بالتالي فإن إمكانية ضبط العلاج تكون أقل عند استخدامها .
2- مضادات الدرق :
تتضمن: الكاربيمازول ، الميتمازول ، البروبيل ، تيويوراسيل:
وتعمل هذه الأدوية على تثبيط اصطناع الهرمونات الدرقية، و تبدأ تاثيراتها السريرية بالظهور بعد استنزاف مخزون الهرمونات الدرقية المصنعة سابقا .
الأدوية المؤثرة على تقويض العظام
ثنائيات الفوسفونات :
تشمل : ايتدرونات ثنائية الصوديوم disodium Etidronate ، كلودرونات الصوديوم Clodronate Sodium ، باميدرونات ثنائية الصوديوم Pamidronate disodium
وهي مشابهات - غير منحلة بالماء - للبيروفوسفات تعمل على منع ارتشاف العظام عن طريق تثبيط فعالية ناقضات العظم ومنع إنحلال بلورات الكاليسيوم .
المحاليل الوريدية والأملاح المعدنيةمركبات الحديد
الحديد :
ـ يجب قبل بدء معالجة حالة فقر الدم أن نحدد نوع فقر الدم الحاصل، فأملاح الحديد يمكن أن تكون ضارة وقد ينتج عن تناولها صباغ دموي عند إعطائها لمرضى يعانون من فقر دم بغير عوز الحديد .
ـ تستخدم أملاح الحديد لمعالجة فقر الدم بعوز الحديد والوقاية منه ، ولا يبدأ بالعلاج إلا في حال وجود عوز ظاهر للحديد ، ويجب استبعاد أي سبب مستبطن لفقر الدم (مثل التخريش المعدي وسرطان القولون ) قبل البدء بالمعالجة .
ـ يحتاج إلى المعالجة الوقائية بأملاح الحديد لدى: النساء الحوامل اللواتي لديهن عوامل خطورة إضافية لعوز الحديد ( مثل النظام الغذائي الفقير بالحديد ) ، النزوف الطمثية ، بعد الاستئصال الكلي أو الجزئي للمعدة ، ولدى المواليد ذوي الوزن المنخفض .
ـ ينصح بإعطاء أملاح الحديد عن طريق الفم إلا إذا كان هناك أسباب قوية تستدعي الاستعمال بطريق آخر .
ـ تقدر جرعة الحديد العنصري المستعملة لمعالجة حالة العوز ب 100-200 ملغ/يوم تعطى عن طريق الفم، بينما تعطى جرعات 65 ملغ مرة أو مرتين /يوم للوقاية أو لمعالجة حالات عوز الحديد الخفيفة.
ـ تتسبب الوظيفة القابضة لمركبات الحديد أحياناً بحصول تخريش هضمي ، ألم بطني ،غثيان، إقياء ، اضطراب في عادات التغوط ، وذلك عندما تعطى فموياً ، وتكون هذه الآثار الجانبية عائدة إلى الحديد العنصري أكثر منها إلى المركب ويمكن تخفيف هذه الآثار الجانبية إما بتناول مركبات الحديد مع الطعام أو بعده (وليس على معدة فارغة) ، أو ببدء المعالجة بجرعات صغيرة من الحديد ثم رفع تلك الجرعات تدريجياًً ، أو بتغيير ملح الحديد المستخدم إلى ملح آخر أقل منه محتوى من الحديد إذ يؤدي ذلك إلى تحسين التحمل.
ـ يعتقد أن المركبات والأملاح ذات التحرر المديد تملك آثاراً جانبية أقل شدة ووضوح (وقد يعكس ذلك انخفاض تحرر الحديد من هذه المركبات).
إن اختيار المستحضر الحاوي على الحديد عادة ما يقرر اعتماداً على الآثار الجانبية والكلفة لأن معدل إعادة توليد الهيموغلوبين لا يتأثر إلا بشكل طفيف بنمط الملح المستعمل.
ـ يجب أن يزداد الهيموغلوبين بمعدل 1-2 غ/لتر/يوم أو 20/غ/لتر خلال 3-4 أسابيع . ويستمر العلاج بعد أن يصل الهيموغلوبين إلى الحد الطبيعي لمدة 3 أشهر بهدف إعادة تعبئة مخازن الحديد في الجسم .
ـ تملك مستحضرات الحديد السائلة باستثناء مركبات الحديد المستخلبة قدرة على تغيير لون الأسنان لذا يراعى تناولها دون ملامستها للأسنان.
ـ هناك بعض المستحضرات الحاوية على الحديد والفيتامين C حيث يساعد هذا الأخير على امتصاص الحديد ، أو يكون الحديد فيها على شكل مركب مستخلب وهذا يظهر تجريبياً زيادة متواضعة في امتصاص الحديد .
ـ ولا يوجد حتى الآن أي تبرير نظري أو سريري على اشتمال المستحضرات لعناصر فعالة علاجياً مثل مجموعة الفيتامينات B المركبة باستثناء حمض الفوليك للنساء الحوامل.
ـ حمض الفوليك:
ـ يصنف حمض الفوليك كفرد في مجموعة فيتامينات B المركبة ، وهو ضروري لاصطناع DNA ويلعب دور تميم أنزيمي في عمليات استقلابية مختلفة ، كما يدخل في تحولات بعض الحموض الأمينية.
ـ يعطى حمض الفوليك لمعالجة حالات عوز الفولات والوقاية منها ، إذ يحدث عوزه فقر الدم ضخم الأرومات ، والذي يمكن أن يعزى بالمقابل إلى عوز فيتامين B12 ومن هنا يجدر التذكير بوجوب عدم إعطائه لوحده في حالات فقر الدم ضخم الأرومات غير المشخص إذ يمكن أن يصحح الخلل الدموي مع استمرار تقدم الأذية العصبية.
ـ يتطور عوز حمض الفوليك عندما يكون الوارد الغذائي غير كاف ، أو في حال وجود سوء امتصاص ، وتزداد الحاجة إليه في فترات الحمل ، والإصابة بفقر الدم الانحلالي ، ولدى تناول مضادات الصرع والأدوية الأخرى التي تتدخل في الاستقلاب الطبيعي للفولات.
ـ تبلغ الحاجة اليومية من حمض الفوليك للبالغ السليم 150-200 مكغ، وتزداد هذه الحاجة لدى المرأة الحامل التي تحتاج كميات إضافية من حمض الفوليك للوقاية من حدوث تشوهات للأنبوب العصبي لدى الجنين في حال وجود خطر لذلك.
* إن المستحضرات الحاوية على حمض الفوليك والحديد تستخدم من أجل الوقاية من عوز الحديد وحمض الفوليك في الحمل، يجب أن تفرق هذه المستحضرات عن تلك المستخدمة للوقاية من تشوهات الأنبوب العصبي عند النساء اللواتي يخططن للحمل ، ومن الهام أن نلاحظ أن الجرعات الصغيرة من حمض الفوليك المحتواة في هذه المستحضرات غير كافية لعلاج فقر الدم ضخم الأرومات.
المحاليل الوريدية والشوارد
البوتاسيوم:
تستخدم أملاح البوتاسيوم في معالجة حالات نفاد البوتاسيوم و/أو انخفاض بوتاسيوم الدم.
إن إعاضة شوارد البوتاسيوم تكون ضرورية بشكل خاص في الحالات التالية:
ـ عند المرضى المعالجين بالديجوكسين أو الأدوية المضادة للأنظيمات.
ـ عند مرضى فرط الألدوستيرونية الثانوية (تضيق الشرايين الكلوية ، تشمع الكبد، المتلازمة النفروزية ، قصور القلب الشديد).
ـ عند المرضى الذين يكون ضياع البوتاسيوم عن طريق البراز لديهم كبيراً (حالات الإسهال المزمن المترافق مع سوء الامتصاص أو سوء استخدام الملينات).
كما أن هناك حالات تتطلب تعويضاً احتياطياً لشوارد البوتاسيوم ، فالمسنون يتناولون عادة كميات غير كافية من البوتاسيوم في نظامهم الغذائي وهم يحتاجون تعويض هذا النقص في الوارد (ولكن يحذر من إعطاء أملاح البوتاسيوم للمسنين المصابين بعدم كفاية كلوي لأن ذلك يؤدي لحدوث ارتفاع بوتاسيوم الدم لديهم).
كما لا بد من إعاضة شوارد البوتاسيوم للمرضى المعالجين بالمدرات غير الحافظة للبوتاسيوم والمرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية لمدة طويلة.
ولما كانت أملاح البوتاسيوم المتناولة عن طريق الفم تملك فعلاً مخرشاً للأنبوب الهضمي فإنه ينصح بتناولها مع الطعام أو بعده مباشرة مع كمية وافرة من السوائل .
ويعد ملح كلور البوتاسيوم أكثر أملاح البوتاسيوم استخداماً وذلك لإمكانية تصحيح القلاء بانخفاض كلور الدم الذي يرافق غالباً حالة انخفاض بوتاسيوم الدم باستخدام هذا الملح . وعند وجود حالة حماض استقلابي كالذي يظهر في حالات الحماض الأنبوبي الكلوي يفضل إعطاء ملح بوتاسيوم يملك خواص مقلونة كملح الغلوكونات أو البيكربونات أوالأسيتات.
تتفاوت جرعة البوتاسيوم المتناولة من شخص لآخر تبعاً للحالة ، وتصل جرعة الوقاية من انخفاض بوتاسيوم الدم إلى 50 ميلي مول (4 غ من ملح كلور البوتاسيوم أو 12 غ من ملح غلوكونات البوتاسيوم)،ويمكن أن يحتاج جرعات أعلى في حالات العوز الشديد . وتجدر الإشارة لضرورة ضبط الجرعات اعتماداً على تراكيز شوارد البوتاسيوم في البلاسما بسبب خطر حدوث ارتفاع بوتاسيوم الدم خاصة لدى مرضى القصور الكلوي.
يمكن تناول البوتاسيوم حقناً وريدياً حيث يتم تسريب كلور الصوديوم وكلور البوتاسيوم أو كلور البوتاسيوم والغلوكوز لتصحيح انخفاض بوتاسيوم الدم الشديد وحالات النفاذ، وعندما يكون من غير الممكن تناول كمية كافية من البوتاسيوم عن طريق الفم، في حالات انخفاض بوتاسيوم الدم الحادة، يتم ذلك بتسريب محلول 20 ميلي مول من البوتاسيوم في 500 مل من محلول كلور الصويديوم 0.9 % تسرب ببطء خلال 2-3 ساعات مع مراقبة تخطيط القلب الكهربائي ، وتبلغ الجرعة العظمى المعطاة 2-3 ميلي مول من البوتاسيوم /كغ/24 ساعة.
وتجدر الإشارة أخيراً إلى ضرورة مراقبة قيم بوتاسيوم المصل خلال المعالجة وقطع المعالجة فور ظهور غثيان أو قياء شديدين.
المغنزيوم:
هو مكون أساسي للعديد من الأنزيمات خاصة تلك التي تتدخل في توليد الطاقة ، وتستخدم أملاحه في علاج حالات عوز المغنزيوم وانخفاض مغنزيوم الدم.
ـ انخفاض مغنزيوم الدم:
لما كانت كميات كبيرة من المغنزيوم تفرغ في سوائل الأنبوب المعدي المعوي فإن الضياع المفرط في حالات الإسهال، أو عن طريق الفم ،أو بسبب النواسير يعد أكثر الأسباب المؤدية لانخفاض مغنزيوم الدم شيوعاُ ، ويمكن أن يظهر العوز في الكحولية وعند المعالجة بالمدرات والسيكلوسبورين والأدوية السامة للخلايا الأخرى إضافة لحالات مسجلة للعوز بعد المعالجة بالأمينوغليكوزيدات.
إن انخفاض مغنزيوم الدم غالباً ما يسبب انخفاضاً ثانوياً للكالسيوم
(إمكانية الخلط بينهما) وانخفاضاً لصوديوم وبوتاسيوم الدم .
يترافق انخفاض مغنزيوم الدم العرضي مع عوز 0.5-1 ميلي مول / كغ Mg+2، ويعوض هذا العوز بإعطاء 160 ميلي مول Mg+2 لمدة 5 أيام.
يجب مراقبة تراكيز المغنزيوم البلاسمية لتحديد معدل ومدة التسريب . وتعطى أملاح المغنزيوم فموياً بجرعة 24 ميلي مول
Mg+2/يوم مقسمة على جرعات للوقاية من معاودة العوز، وتعطى جرعات صيانة (في التغذية الوريدية) بالطريق الحشوي 10-20 ميلي مول Mg+2/يوم.
ـ اللانظميات:
ينصح باستخدام كبريتات المغنزيوم للمعالجة الإسعافية للانظميات الشديدة خاصة عند وجود انخفاض في بوتاسيوم الدم (عندما يكون هناك أيضاً انخفاض في مغنزيوم الدم)، أو حدوث عواصف من تسرع القلب البطيني تبدي أمواج نمط Trosades de pointes.
الجرعة الاعتيادية من كبريتات المعنزيوم هي 8 ميلي مول Mg+2 تعطى حقناً وريدياً خلال 10-15 دقيقة (تكرر مرة أخرى عند الضرورة).
ـ احتشاء العضلة القلبية:
هناك دليل يقترح إنقاص الوفيات لدى المرضى الذين يشك بحصول احتشاء عضلة قلبية لديهم بإعطاء كبريتات المغنزيوم حقناً وريدياً بجرعة تحوي 8 ميلي مول Mg+2 خلال 20 دقيقة تتبع بتسريب وريدي لجرعة تحوي 65-72 ميلي مول Mg+2 خلال ال 24 ساعة التالية.
الكالسيوم:
تكون إضافة الكالسيوم ضرورية في حال نقص الوارد الغذائي منه .
وتختلف لحاجة لهذه الإضافات حسب العمر وتكون أعلى نسبياً في سن الطفولة ، وفي فترة الحمل والإرضاع بسبب زيادة المتطلب من الكالسيوم ، وعند كبار السن بسبب قصور الامتصاص ويتضاعف المقدار اليومي الموصى به في حالات ترقق العظام لإنقاص معدل ضياع العظم.
في حالات التكزز الناجم عن انخفاض كالسيوم الدم تعطى جرعات بدئية من غلوكونات الكالسيوم(حاوية 2,25 ميلي مول Ca+2) بالحقن الوريدي تتبع تسريب مستمر لجرعات من غلوكونات الكالسيوم (حاوية 9 ميلي مول Ca+2/يوم) إن هذا النظام يمكن إستخدامه أيضاً بشكل مباشر (ولكن مؤقت) لإنقاص التأثيرات السامة لفرط بوتاسيوم الدم.
يمكن استخدام كربونات الكالسيوم كعامل رابط للفوسفات عن طريق الفم لإنقاص امتصاص الفوسفات من الأمعاء عند مرضى فرط فوسفات الدم، ومرضى القصور الكلوي المزمن بهدف الوقاية من تطور الحثل العظمي الكلوي بجرعات 2,5-17 غ/يوم مقسمة على جرعات مع الوجبات، تضبط الجرعة لكل شخص وذلك حسب الوارد الغذائي من الفوسفات وركيز الفوسفات البلازمي .
كما تستخدم كربونات الكالسيوم لخواصها المضادة للحموضة بجرعات تصل حتى 1غ عن طريق الفم ، تعطى عادة بالمشاركة مع الأدوية المضادة للحموضة الحاوية على المغنزيوم.
يبلغ المقدار اليومي الموصى به من الكالسيوم للبالغين (الذكور والإناث)800-1200 ملغ، للحوامل والمرضعات 1200ملغ.
الفلور:
يستخدم الفلوز للوقاية من حدوث تنخر الأسنان ، وتضبط الجرعة اعتماداً على محتوى الماء من الفلور ، ومن الضروري استعمال المضغوطات الحاوية عليه بشكل سليم للحصول على الفائدة المرجوة منها ويجب لذلك مص تلك المضغوطات قبل بلعها حتى يصل تأثير الفلور إلى اللويحاء والميناء.
الصوديوم:
يستخدم كلور الصوديوم في معالجة حالات نفاد الحجم خارج الخلوي ونفاد الصوديوم .
تعطى جرعات من كلور الصوديوم 1-2 غ كإعاضة فموية 3 مرات /يوم وذلك تبعاً لحالة الفرد، ويمكن أن تزداد الجرعة حتى 12 غ في الحالات الشديدة.
تحدد تراكيز محاليل كلور الصوديوم المستخدمة بالطريق الوريدي بعدة عوامل: العمر ، الوزن، الحالة السريرية للمريض ، وحالة الإماهة لدى المريض.
في حالات النفاد الشديد تعطى 2-3 ليترات من كلور الصوديوم 0.9 % تسرب خلال 2-3 ساعات ومن ثم تسرب بمعدل أبطأ ، ويمكن استعمال محاليل عالية الضغط الحلولي من كلور الصوديوم لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في بوتاسيوم الدم، كما أن محاليل منخفضة الضغط الحلولي منه (0.18% -0.45%) يمكن أن تعطى في بعض الحالات لتعويض السوائل وفي حالات ارتفاع صوديوم الدم .
كما تستخدم المحاليل المعادلة للتوتر من كلور الصوديوم كناقل أوممدد لأدوية أخرى تعطى عن طريق الوريد أو بالحقن تحت الجلد.
يلجأ في حال وجود نفاد مشترك للصوديوم والماء إلى محلول من كلور الصوديوم 0.9 % والغلوكوز 5% ،إذ إن مزيجاً (حجم/حجم) من هذين المحلولين يسمح لكمية من الماء الخالية من الصوديوم دخول خلايا الجسم التي تعاني من فقد الإماهة في حين يبقى كلور الصوديوم وحجم من الماء خارج الخلايا.
يمكن أن يظهر نفاد مشترك لكل من الصوديوم ، البوتاسيوم ، والكلور كما في حالات الإسهال الشديدة أو القياء المعند ، ويتم التعويض بإعطاء كلور الصوديوم 0.9 % بالتسريب الوريدي والغلوكوز 5% مع كمية مناسبة من البوتاسيوم.
الغلوكوز:
تستخدم محاليل من الغلوكوز 5% من أجل تعويض خسارة الماء غير المصحوبة بضياع للكهارل ، كما في حالات الحميات ، فرط نشاط الدرق ، وفي بعض الحالات الكلوية المضيعة للماء غير الشائعة كالبيلة التفهة وفرط كالسيوم الدم.
ويختلف حجم محلول الغلوكوز الذي يحتاج إليه لتعويض النقص حسب شدة الاضطراب ويتراوح عادة بين 2-6 ليترات.
وتعطى محاليل الغلوكوز أيضاً مع الكالسيوم، البيكربونات ، والأنسولين للتدبير الإسعافي لحالة انخفاض بوتاسيوم الدم ، وتعطى أيضاً بعد تصحيح ارتفاع سكر الدم ، وخلال معالجة الحماض الخلوني السكري وذلك بالمشاركة مع التسريب المستمر للأنسولين.
البيكربونات واللاكتات:
تستخدم بيكربونات الصوديوم من أجل ضبط حالات الحماض الاستقلابي الشديدة (كما في القصور الكلوي) .
ولما كانت هذه الحالة تترافق عادة بنفاد للصوديوم فإنه من الضروري أولاً تسريب محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم شريطة ألا يكون هناك إصابة كلوية أولية وألا تكون درجة الحماض شديدة لدرجة تسببها بقصور في وظيفة الكلية، يكون إعطاء محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم في مثل هذه الحالات كافياً حيث يحفظ قدرة الكلية على توليد البيكربونات.
في الحماض الكلوي أو في حالات الحماض الاستقلابية الشديدة يسرب محلول 1.26 % من بيكربونات الصوديوم مع محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم عندما يبقى الحماض غير مستجيب لتصحيح نقص الأكسجة أو نفاد السوائل ، ويحتاج في هذه الحالات إلى حجم كلي من 6 ليترات (4 ليترات من كلور الصوديوم) في حالات الصدمة الشديدة التي تعزى إلى توقف القلب على سبيل المثال يمكن أن يتطور حماض استقلابي غير متصاحب مع نفاد الصوديوم ، في مثل هذه الحالات يفضل إعطاء حجم قليل من محلول عالي التوتر من بيكربونات الصوديوم (50 مل من محلول 8،4 % عن طريق الوريد) تستخدم أيضاً بيكربونات الصوديوم لتدبير الحالات الإسعافية لفرط بوتاسيوم الدم وتحريض قبط البوتاسيوم لداخل الخلايا.
يفضل الإعطاء الفموي لبيكربونات البوتاسيوم في حالات الحماض الخفيف العائد لفرط الكلور في الدم المترافق مع عوز البوتاسيوم ، ولكن الأعواز الشديدة والحادة يجب ان تدبر بالحقن الوريدي ، وهي إلى جانب ذلك تفيد في إذابة حصيات حمض البول والوقاية من تشكل حصيات جديدة ، كما تقوم بقلونة البول لطرح الفائض من حمض البول خلال المعالجة بأدوية السرطان الكيميائية.
يمكن استخدام لاكتات الصوديوم كبديل للبيكربونات لتصحيح الحماض الاستقلابي ولكن لا ينصح باستخدامها بشكل واسع بسبب خطر حدوث حماض لبني خاصة عند المرضى الذين يعانون من قصور الوظيفة الكبدية وفقر في تروية الأنسجة.
كما تستطيع بيكربونات الصوديوم وبيكربونات البوتاسيوم أن تعدل المفرز الحمضي في القناة المعدية المعوية ولذلك فهي تستخدم بشكل واسع في المستحضرات المضادة للحموضة.
الفيتامينات
تضم مجموعة الفيتامينات B الفيتامينB1 ( الثيامين ومشتقاته) الفيتامينB2 (الريبوفلافين) الفيتامينB6 ( البيريدوكسين ومشتقاته) الفيتامينB12 (الكوبالامينات) ، ويعتبر حمض النيكوتينيك ومشتقاته: الكولين، الاينوزيتول، البيوتين ،حمض البانتوتينيك، وحمض الفوليك جزءاً من المجموعة.
الفيتامينB1:
يلعب الفيتامين B1 دوراً أساسياً في استقلاب الكربوهيدرات ، ويؤدي عوزه إلى تناذرات عصبية عضلية شديدة مثل البري- بري ومتلازمة Wernicke-Korsakoff.
تتعلق الحاجة اليومية من الفيتامين B1 بشكل مباشر بالوارد الغذائي من الكربوهيدرات وبمعدل الاستقلاب ، وتقدر الحاجة اليومية الواردة عن طريق الغذاء بـ 0.9-1.5 ملغ من الفيتامين B1 للرجل السليم و0.8-1.1 ملغ من الفيتامين B1 للمرأة السليمة.
يتطور عوز الفيتامين B1 في حال عدم كفاية الوارد منه عن طريق الغذاء ، ويؤدي العوز الشديد إلى تطور متلازمة تعرف بالبري بري، ويتصف البري بري الحاد (الرطب) بحدوث قصور قلبي ووذمة ، فيما يتصف البري بري المزمن (الجاف) بحدوث اعتلال عصبي محيطي، ضعف عضلات ،هزال ، وشلل.
كما تتطور في الحالات الشديدة من عوز الفيتامين B1 متلازمة Wernicke-Korsakoff التي تظهر عند الكحولين المدمنين بشكل خاص وتتصف بزوال مادة النخاعين من الجملة العصبية المركزية.
يندر حدوث آثار جانبية جراء تناول الفيتامين B1 ، ولكن ردود فعل تحسسية متفاوتة الشدة يمكن أن ترافق تناول الفيتامين بالطريق الوريدي ، وقد تحدث صدمة تأقية مميتة في حالات نادرة جداً .
الفيتامينB2:
يعتبر الفيتامين B2 أساسياً للاستفادة من الطاقة الموجودة في الغذاء إذ تلعب الأشكال المفسفرة الفعالة من هذا الفيتامين (الفلافين وحيد النيكلوتيد والفلافين أدينين ثنائي النيكلوتيد) دور تميمات أنزيمية في تفاعلات الأكسدة والإرجاع الاستقلابية ، كما أنه ضروري لعمل كل من البيريدوكسين وحمض النيكوتينيك.
يتطور عوز الفيتامين B2 في حال عدم كفاية الوارد منه عن طريق الغذاء ، ويقود العوز إلى تطور متلازمة عوز الريبوفلافين وهي تتصف بتشقق الشفتين وحرشفتهما ،التهاب زوايا الفم ، التهاب لسان ، التهاب قرنية ، آفات سطحية على أعضاء التناسل ، والتهاب جلد زهامي ، كما يمكن أن يحدث فقر دم سوي الكريات وأعراض بصرية تشمل حكة وحرقة في العينين ، رهاب ضوء ، وتوعية في القرنية.
إن بعض هذه الأعراض تظهر في حالات عوز فيتامينات أخرى مثل البيريدوكسين وحمض النيكوتينك والتي لا تقوم بدورها بشكل صحيح في غياب الريبوفلافين.
يستخدم الريبوفلافين في علاج حالات عوز الفيتامين B2 والوقاية منها ويعطى بجرعات 30 ملغ/يوم كجرعة مفردة أو مقسمة على جرعات ، وتتفاوت الحاجة اليومية من الريبوفلافين حسب الوارد الطاقي وتبلغ عادة 1.1-1.7 ملغ.
ينتج عن تناول الريبوفلافين بجرعات عالية تلون البول باللون الأصفر وهذا ما من شأنه أن يتداخل مع العديد من الفحوص المخبرية على البول.
الفيتامينB6:
البيريدوكسين هو واحد من ثلاث مشتقات للفيتامين B6 (البيريدوكسال، البيريدوكسامين، والبيريدوكسين) وهو يدخل بشكل أساسي في تفاعلات استقلاب الحموض الأمينية وفي استقلاب الكربوهيدرات والدسم، كما أنه ضروري من أجل تشكيل الهيموغلوبين.
يندر حدوث عوز للبيريدوكسين بسبب توزعه الواسع في الأغذية ، لكن يمكن أن يحرض جراء تناول بعض الأدوية التي تؤثر على استقلابه أو توافره الحيوي كالإيزونيازيد ، ومانعات الحمل الفموية ، وهو يتصف بحدوث التهاب أعصاب محيطي ، كما يطال تأثير عوزه عند الأطفال الجملة العصبية المركزية.
يحتاج البالغ السليم إلى 1.5-2 ملغ/يوم من البيريدوكسين وهي كمية تتواجد في الغذاء الطبيعي ، وتزداد هذه الحاجة بازدياد الوارد من البروتينات وذلك بسبب الدور الأساسي لهذا الفيتامين في استقلاب الحموض الأمينية.
تتطلب بعض الحالات إعطاء جرعات عالية من البيريدوكسين كما في بعض الاضطرابات الاستقلابية كفرط البيلة الحماضية، وتجدر الإشارة هنا إلى أن الاستعمال طويل الأمد لجرعات عالية من البيريدوكسين (جرعات تزيد عن 2غ/يوم) يترافق مع تطور اعتلالات عصبية محيطية شديدة.
فيتامين B12:
يملك الفيتامين B12 دوراً أساسياً في العديد من التفاعلات الاستقلابية والتصنيعية ، وقد يؤدي عوزه إلى حالات من فقر الدم بالأرومات الضخمة وأذيات عصبية شديدة ، وهو يعطى حقناً عضلياً في علاج حالات العوز والوقاية منها إما بشكل سيانوكوبالامين أو هيدروكسوبالامين .
يحتاج البالغ السليم إلى 1-2 مكغ/يوم من الفيتامين B12 وهي كمية تتواجد في الغذاء الطبيعي (يوجد فقط في المنتجات الحيوانية) .
يستطب الفيتامين B12 في حالات فقر الدم بالأرومات الضخمة ، ولما كانت هذه الحالات تعزى إما إلى عوز الفيتامين B12 أو الفولات يجدر التنبيه لضرورة عدم إعطاء الفيتامين B12 للمريض قبل تأكيد تشخيص حالة فقر الدم ضخم الأرومات ، إذ أن تناول جرعات أكبر من 10 مكغ من الفيتامين B12 يمكن أن تسبب استجابة دموية عند مرضى عوز الفولات ، وهذا ما يؤدي إلى تقنيع التشخيص الدقيق، لذا كان لزاماً إثبات أي من العوزين حاصل في كل حالة مرضية والسبب المستبطن قبل البدء بالمعالجة، أما في الحالات الإسعافية التي يشكل تأخير المعالجة فيها لحين تعيين منشأ فقر الدم خطراً على المريض يكون من الضروري إعطاء كل من حمض الفوليك والفيتامين B12
بعد إجراء فحص لنقي العظم إلى أن تظهر نتائج الفحوص البلاسمية، حينها تبدأ المعالجة المناسبة للحالة .
كما يجب ألا يستخدم الفيتامين B12 لمعالجة فقر الدم بالأرومات الضخمة عند الحوامل.
حمض النيكوتينيك:
ينتمي حمض النيكوتينيك والنيكوتيناميد ( وهو الشكل الفعال له في الجسم) إلى مجموعة فيتامينات B المركبة ، وهما يقلبان في الجسم إلى نيكوتيناميد أدنين ثنائي النيكليوتيد والنيكوتيناميد أدنين ثنائي النيكليوتيد المفسفر، وهما تميمان أنزيميان يدخلان في تفاعلات نقل الالكترون في السلسلة التنفسية.
يتطور عوز حمض النيكوتينيك في حال عدم كفاية الوارد الغذائي أو الكحولية .
يقود العوز إلى تطور متلازمة تعرف باسم البلاغرا وهي تتظاهر بشكل آفات جلدية ، خاصة في المناطق المعرضة لضوء الشمس مع فرط تصبغ وفرط تقرن ، بالإضافة إلى أعراض أخرى تشمل إسهالاً ، ألماً بطنياً التهاب لسان ، التهاب فم ، فقدان شهية ، صداعاً ، وسنا واضطرابات عقلية وعصبية.
يستخدم حمض النيكوتينيك والنيكوتيناميد في معالجة حالات العوز والوقاية منها ، ولكن يفضل النيكوتيناميد لعدم إحداثه توسعاً وعائياً .
وتصل الجرعات العلاجية حتى 500 ملغ/يوم عن طريق الفم أو الحقن العضلي أو الوريدي مقسمة على جرعات ، فيما تتراوح الحاجة اليومية (التي لم تحدد بدقة بعد) بين 15-20 ملغ.
تجدر الإشارة إلى أن حمض النيكوتينيك يثبط اصطناع الكوليسترول والغليسيريدات الثلاثية ، وعلى وجوب إعطائه بحذر لدى المرضى الذين لديهم سيرة مرضية للقرحة الهضمية ، ومرضى النقرس ،أو مرضى قصور وظيفة الكبد.
حمض البانتوتينيك:
يعتبر فرداً من مجموعة فيتامينات B المركبة ، وهو مكافىء لتميم الأنزيم A الضروري في عمليات استقلاب الكربوهيدرات ، الدسم والبروتينات، وهو يتواجد بوفرة في الأغذية، وتبلغ الحاجة اليومية منه 3-7 ملغ.
البيوتين:
يعتبر فرداً في مجموعة الفيتامينات B المركبة، وهو تميم أنزيمي أساسي في تفاعلات استقلاب الدسم وتفاعلات ضم مجموعة الكربوكسيل الأخرى.
إن عوز البيوتين ينتج عنه إفراغ للحموض العضوية وتغيرات في الجلد والشعر، وهو يعتبر قليل الحدوث بسبب الانتشار الواسع للبيوتين في الأغذية ، وتتراوح الحاجة اليومية منه بين 10-200 مكغ.
البيتاكاروتين:
وهو طليعة فيتامين A يعطى عن طريق الفم من أجل إنقاص شدة تفاعلات الحساسية الضوئية لدى المرضى المصابين بالبرفيرية الأولية المولدة للكريات الحمراء .
وتتراوح الجرعات بين 30-300 ملغ/يوم للبالغين وبين 30-150 ملغ/يوم للأطفال وذلك حسب شدة الحالة ، وهو يملك فعالية مضادة للأكسدة.
الفيتامينA:
هو فيتامين أساسي للنمو ووظيفة الرؤية، وتطور الأنسجة، ويؤدي عوزه إلى عيوب بصرية تتمثل بجفاف الملتحمة تتطور إلى الإصابة بالعمى.
يعطى الفيتامين A في معالجة حالات العوز إما فموياً أو بطريق الحقن العضلي .
تؤدي الجرعات المفرطة من الفيتامين A إلى سمية تعرف بفرط فيتامين A تتصف بتعب، هيوجة ، قهم ، خسارة وزن ، قياء ، اضطرابات هضمية أخرى ، ضخامة كبد وطحال ، اضطرابات جلدية ، حاصة ، جفاف جلد ، جفاف ونزف الشفتين ، فقر دم ، صداع ، فرط كالسيوم الدم ، تورم تحت الجلد ، آلام عظمية ومفصلية ، ويمكن أن يحدث لدى الأطفال ارتفاع ضغط داخل القحف .
تختلف الجرعة الموصى بها من الفيتامينA بالنسبة للأطفال والرضع حسب العمر، وللبالغين حسب الجنس وحالة الحمل والإرضاع .
وتقدر الحاجة اليومية من الفيتامين A لدى البالغين الذكور 3333 وحدة دولية ، ولدى البالغين الإناث 2667 وحدة دولية، ولدى الحوامل 2667 وحدة دولية ، ولدى المرضعات 4333 وحدة دولية .
ويجدر التنبيه إلى عدم تجاوز كمية الفيتامينA الواردة عن طريق الغذاء والإضافات الفيتامينية في فترة الحمل 10.000 وحدة دولية إذ أظهرت الدراسات أن النساء الحوامل اللواتي يتناولن كمية أكبر من 10.000 وحدة دولية/يوم يكون حدوث تشوهات عصبية قحفية عرفية لدى أجنتهن أكبر احتمالاً ، وعليه فإن الحامل التي تتناول غذاءً جيداً لا تحتاج لتناول أي إضافات من الفيتامين A (بما فيه زيت كبد الحوت) خوفاً من تجاوز الجرعة الموصى بها، ولكن في حال تناولها لتلك الإضافات فإن ذلك يجب أن يتم بإشراف الطبيب وتقييمه لحالة الحامل وحاجتها لمثل هذه الإضافات.
الفيتامينC :
يعتبر الفيتامين C ضرورياً لاصطناع الكولاجين والمواد ما بين الخلوية .
تتطور حالة عوز الفيتامين C عندما يكون الوارد الغذائي منه غير كاف أو في حالات ازدياد الحاجة (الحمل ، الإرضاع ، فترة النمو ، المعالجة بالصادات الحيوية).
يندر حدوث عوز الفيتامين C لدى البالغين ولكنه يمكن أن يظهر لدى الرضع ، الكحولين ، والمسنين .
يقود هذا العوز إلى تطور متلازمة تعرف باسم داء الحفر (الأسقربوط) وهو يتصف بهشاشة الأوعية الدموية واللثة ، فقر دم سوي أو كبير الكريات ، آفات عمية وغضروفية ، وبطء في التئام الجروح.
وإلى جانب استخدامه لمعالجة حالات العوز والوقاية منها ، يستخدم الفيتامين C كمعالجة إضافية في الحالات الإنتانية إذ يحسن حالة المصابين بالرشح ، كما قد يساعد على التئام الجروح ، ويفيد في فترات النقاهة (وإن لم يثبت فعله في الحالات السابقة ) ، اضطرابات الامتصاص والتحال الدموي ، كما يستخدم مع الديسفيروكسامين لمعالجة المرضى المصابين بالتلاسيميا لزيادة إفراغ الحديد .
ينصح بتناول 30-60 ملغ من الفيتامينC لسد الحاجة اليومية منه لدى البالغين.
الفيتامينD:
تعتبر مركبات الفيتامين D (الكالسيفيرول Vit D2 ، الكولي كالسيفيرول Vit D3 ) هرمونات أو طلائع هرمونات تلعب دوراً أساسياً في المحافظة على نسب الكالسيوم والفوسفور ، وتمعدن العظام.
يتطور عوز الفيتامين D في حال عدم التعرض الكافي لأشعة الشمس ، أو في حال نقص الوارد الغذائي لهذا الفيتامين ، ويتطلب هذا التطور عادة وقتاً طويلاً نظراً للتحرر البطيء للقيتامين D من مخازنه في الجسم .
قد يظهر العوز لدى بعض الرضع في حال عدم تعريضهم لأشعة الشمس بشكل كاف ، أو عدم إعطائهم إضافات من الفيتامينD ، ولدى المسنين الذين تكون حركتهم وتعريضهم للشمس ضعيفاً، وعند الأشخاص المصابين بمتلازمات لسوء امتصاص الدسم ، كما يمكن لبعض الحالات المرضية مثل القصور الكلوي أن تؤثر في استقلاب الفيتامين D إلى أشكال فعالة استقلابياً وبذلك تؤدي إلى العوز.
يقود العوز إلى تطور متلازمة تلين العظام ، تظهر لدى الكبار وتتصف بانخفاض كالسيوم الدم ، انخفاض فوسفات الدم، نقص تمعدن أو فقدان تمعدن العظام ، ألم عظمي ، كسور عظمية ، وهن عضلي ، كما يقود إلى تطور متلازمة الرخد لدى الأطفال وتتصف بحدوث تأخر في النمو، وتشوه في الهيكل العظمي خاصة في العظام الطويلة.
إن المتطلبات اليومية من فيتامين D لدى البالغين قليلة ويمكن أن يحصل عليها بالتعرض لأشعة الشمس أو بالوارد الغذائي اليومي.
وتقدر الحاجة اليومية من الفيتامينD لدى البالغين الذكور 200-400 وحدة دولية ، ولدى البالغين الإناث 200-400 وحدة دولية ، ولدى الحوامل 400 وحدة دولية ، ولدى المرضعات 400 وحدة دولية.
الفيتامينE:
تتضمن مركبات الفيتامين E العديد من المركبات الحلولة بالدسم مثل التوكوفيرولات التي تلعب دور مضادات أكسدة في الجسم .
إلى جانب استخدام الفيتامين E لمعالجة حالات العوز والوقاية منها (وهي حالات نادرة الحدوث) فإنه يستخدم كمضاد أكسدة للوقاية من تأثير الجذور الحرة الناجمة عن أكسدة الحموض الدسمة المتعددة غير المشبعة على الأغشية الخلوية ويحول دون تشكل جذور حرة أخرى في هذه العملية.
يتطور عوز الفيتامينE في حال عدم كفاية الوارد منه عن طريق الغذاء ، ولدى الأطفال المصابين باضطرابات ولادية مثل التليف الكيسي أو الرتق الصفراوي ، كما قد يقود سوء امتصاص الدسم إلى عوز الفيتامينE وبشكل مشابه يمكن أن يظهر العوز لدى الأطفال المصابين بشذوذات في نقل الشحوم مثل فقد البروتين الشحمي بيتا من الدم ، وتكون تراكيز الفيتامينE منخفضة لدى الخدج والرضع المولودين بوزن منخفض ، يتظاهر العوز بتطور اعتلال عضلي واضطرابات عصبية.
وتقدر الحاجة اليومية من الفيتامين E للبالغين الذكور بـ 10 ملغ، وللبالغين الإناث بـ 8 ملغ، ولدى الحوامل بـ10 ملغ ، ولدى المرضعات بـ 11-12 ملغ.
يجب الانتباه إلى إمكانية معاكسة الفيتامين E تأثير الفيتامين K ،الأمر الذي يؤدي إلى زيادة زمن التخثر الدموي عند المرضى المؤهبين مثل أولئك الذي يتناولون مانعات التخثر الفموية ، مع ذلك فإنه يمكن أن يزيد خطر الإصابة بالخثار عند بعض المرضى مثل الذين يتلقون الاستروجينات، ولم تعرف بعد الدلالة السريرية لهذه التأثيرات.
الفيتامينC + الفيتامينE+ البيتاكاروتين:
تملك هذه المجموعة من الفيتامينات خواص مضادة للأكسدة تقوم بحماية الجسم من تأثير الجذور الحرة.
وهي تستخدم في معالجة حالات نقص الفيتامينات C,E,A والوقاية منها ، لمعالجة العشى الليلي ، الضعف الجنسي، الكسور والجروح، اضطراب الامتصاص وحالات نزلات البرد المتكررة ، كما تستخدم للوقاية من السرطانات وأمراض القلب التاجية وتصلب الشرايين.
زيت كبد الحوت:
وهو مصدر غني للفيتامين D والفيتامين A وبعض الحموض الدسمة غير المشبعة ، نسبت لزيت كبد الحوت أفعال مسرعة لالتئام الجروح السطحية والحروق ، ومساعدة في شفاء القرحات وقروح الضغط.
الإضافات الفيتامينية:
ينصح بإعطاء الإضافات الفيتامينية بشكل عام في حالات نقص الوارد
الغذائي ، الكحولية ، نقص الامتصاص ، حالات ازدياد الحاجة : (فترات النقاهة من الأمراض والجراحات الكبرى، المسنون، الاستعمال طويل الأمد للمضادات الحيوية والمدرات ، في فترات الحمل والإرضاع ، كذلك في الأمراض المزمنة ، الإنتانات ، والحروق).
ويجدر التنويه إلى مجموعة من الملاحظات حول إعطاء هذه الإضافات :
فالخلطات الفيتامينية الحاوية على الحديد لا تعطى للمرضى الذين يعانون من تصبغ دموي ، والحاوية على النحاس لا تعطى في داء ويلسون ، كما يجب أن تكون الإضافات الفيتامينية المعطاة لمرضى التحال الدموي خالية من الفيتامين A ، وتحدد إضافات الفيتامين C لديهم بـ 60 ملغ/يوم لتجنب ازدياد تشكل الحماضات.
كما يجب التقيد بالجرعة والحذر عند إعطاء الخلطات الفيتامينية الحاوية على الحديد للأطفال دون 6 سنوات إذ يعد ذلك سبباً رئيسياً للانسمامات القاتلة لديهم .
وننبه إلى أن حمض الفوليك الموجود في الخلطات الفيتامينية يكون بجرعات غير كافية لمعالجة فقر الدم بالأرومات الضخمة.
الحديد :
ـ يجب قبل بدء معالجة حالة فقر الدم أن نحدد نوع فقر الدم الحاصل، فأملاح الحديد يمكن أن تكون ضارة وقد ينتج عن تناولها صباغ دموي عند إعطائها لمرضى يعانون من فقر دم بغير عوز الحديد .
ـ تستخدم أملاح الحديد لمعالجة فقر الدم بعوز الحديد والوقاية منه ، ولا يبدأ بالعلاج إلا في حال وجود عوز ظاهر للحديد ، ويجب استبعاد أي سبب مستبطن لفقر الدم (مثل التخريش المعدي وسرطان القولون ) قبل البدء بالمعالجة .
ـ يحتاج إلى المعالجة الوقائية بأملاح الحديد لدى: النساء الحوامل اللواتي لديهن عوامل خطورة إضافية لعوز الحديد ( مثل النظام الغذائي الفقير بالحديد ) ، النزوف الطمثية ، بعد الاستئصال الكلي أو الجزئي للمعدة ، ولدى المواليد ذوي الوزن المنخفض .
ـ ينصح بإعطاء أملاح الحديد عن طريق الفم إلا إذا كان هناك أسباب قوية تستدعي الاستعمال بطريق آخر .
ـ تقدر جرعة الحديد العنصري المستعملة لمعالجة حالة العوز ب 100-200 ملغ/يوم تعطى عن طريق الفم، بينما تعطى جرعات 65 ملغ مرة أو مرتين /يوم للوقاية أو لمعالجة حالات عوز الحديد الخفيفة.
ـ تتسبب الوظيفة القابضة لمركبات الحديد أحياناً بحصول تخريش هضمي ، ألم بطني ،غثيان، إقياء ، اضطراب في عادات التغوط ، وذلك عندما تعطى فموياً ، وتكون هذه الآثار الجانبية عائدة إلى الحديد العنصري أكثر منها إلى المركب ويمكن تخفيف هذه الآثار الجانبية إما بتناول مركبات الحديد مع الطعام أو بعده (وليس على معدة فارغة) ، أو ببدء المعالجة بجرعات صغيرة من الحديد ثم رفع تلك الجرعات تدريجياًً ، أو بتغيير ملح الحديد المستخدم إلى ملح آخر أقل منه محتوى من الحديد إذ يؤدي ذلك إلى تحسين التحمل.
ـ يعتقد أن المركبات والأملاح ذات التحرر المديد تملك آثاراً جانبية أقل شدة ووضوح (وقد يعكس ذلك انخفاض تحرر الحديد من هذه المركبات).
إن اختيار المستحضر الحاوي على الحديد عادة ما يقرر اعتماداً على الآثار الجانبية والكلفة لأن معدل إعادة توليد الهيموغلوبين لا يتأثر إلا بشكل طفيف بنمط الملح المستعمل.
ـ يجب أن يزداد الهيموغلوبين بمعدل 1-2 غ/لتر/يوم أو 20/غ/لتر خلال 3-4 أسابيع . ويستمر العلاج بعد أن يصل الهيموغلوبين إلى الحد الطبيعي لمدة 3 أشهر بهدف إعادة تعبئة مخازن الحديد في الجسم .
ـ تملك مستحضرات الحديد السائلة باستثناء مركبات الحديد المستخلبة قدرة على تغيير لون الأسنان لذا يراعى تناولها دون ملامستها للأسنان.
ـ هناك بعض المستحضرات الحاوية على الحديد والفيتامين C حيث يساعد هذا الأخير على امتصاص الحديد ، أو يكون الحديد فيها على شكل مركب مستخلب وهذا يظهر تجريبياً زيادة متواضعة في امتصاص الحديد .
ـ ولا يوجد حتى الآن أي تبرير نظري أو سريري على اشتمال المستحضرات لعناصر فعالة علاجياً مثل مجموعة الفيتامينات B المركبة باستثناء حمض الفوليك للنساء الحوامل.
ـ حمض الفوليك:
ـ يصنف حمض الفوليك كفرد في مجموعة فيتامينات B المركبة ، وهو ضروري لاصطناع DNA ويلعب دور تميم أنزيمي في عمليات استقلابية مختلفة ، كما يدخل في تحولات بعض الحموض الأمينية.
ـ يعطى حمض الفوليك لمعالجة حالات عوز الفولات والوقاية منها ، إذ يحدث عوزه فقر الدم ضخم الأرومات ، والذي يمكن أن يعزى بالمقابل إلى عوز فيتامين B12 ومن هنا يجدر التذكير بوجوب عدم إعطائه لوحده في حالات فقر الدم ضخم الأرومات غير المشخص إذ يمكن أن يصحح الخلل الدموي مع استمرار تقدم الأذية العصبية.
ـ يتطور عوز حمض الفوليك عندما يكون الوارد الغذائي غير كاف ، أو في حال وجود سوء امتصاص ، وتزداد الحاجة إليه في فترات الحمل ، والإصابة بفقر الدم الانحلالي ، ولدى تناول مضادات الصرع والأدوية الأخرى التي تتدخل في الاستقلاب الطبيعي للفولات.
ـ تبلغ الحاجة اليومية من حمض الفوليك للبالغ السليم 150-200 مكغ، وتزداد هذه الحاجة لدى المرأة الحامل التي تحتاج كميات إضافية من حمض الفوليك للوقاية من حدوث تشوهات للأنبوب العصبي لدى الجنين في حال وجود خطر لذلك.
* إن المستحضرات الحاوية على حمض الفوليك والحديد تستخدم من أجل الوقاية من عوز الحديد وحمض الفوليك في الحمل، يجب أن تفرق هذه المستحضرات عن تلك المستخدمة للوقاية من تشوهات الأنبوب العصبي عند النساء اللواتي يخططن للحمل ، ومن الهام أن نلاحظ أن الجرعات الصغيرة من حمض الفوليك المحتواة في هذه المستحضرات غير كافية لعلاج فقر الدم ضخم الأرومات.
المحاليل الوريدية والشوارد
البوتاسيوم:
تستخدم أملاح البوتاسيوم في معالجة حالات نفاد البوتاسيوم و/أو انخفاض بوتاسيوم الدم.
إن إعاضة شوارد البوتاسيوم تكون ضرورية بشكل خاص في الحالات التالية:
ـ عند المرضى المعالجين بالديجوكسين أو الأدوية المضادة للأنظيمات.
ـ عند مرضى فرط الألدوستيرونية الثانوية (تضيق الشرايين الكلوية ، تشمع الكبد، المتلازمة النفروزية ، قصور القلب الشديد).
ـ عند المرضى الذين يكون ضياع البوتاسيوم عن طريق البراز لديهم كبيراً (حالات الإسهال المزمن المترافق مع سوء الامتصاص أو سوء استخدام الملينات).
كما أن هناك حالات تتطلب تعويضاً احتياطياً لشوارد البوتاسيوم ، فالمسنون يتناولون عادة كميات غير كافية من البوتاسيوم في نظامهم الغذائي وهم يحتاجون تعويض هذا النقص في الوارد (ولكن يحذر من إعطاء أملاح البوتاسيوم للمسنين المصابين بعدم كفاية كلوي لأن ذلك يؤدي لحدوث ارتفاع بوتاسيوم الدم لديهم).
كما لا بد من إعاضة شوارد البوتاسيوم للمرضى المعالجين بالمدرات غير الحافظة للبوتاسيوم والمرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية لمدة طويلة.
ولما كانت أملاح البوتاسيوم المتناولة عن طريق الفم تملك فعلاً مخرشاً للأنبوب الهضمي فإنه ينصح بتناولها مع الطعام أو بعده مباشرة مع كمية وافرة من السوائل .
ويعد ملح كلور البوتاسيوم أكثر أملاح البوتاسيوم استخداماً وذلك لإمكانية تصحيح القلاء بانخفاض كلور الدم الذي يرافق غالباً حالة انخفاض بوتاسيوم الدم باستخدام هذا الملح . وعند وجود حالة حماض استقلابي كالذي يظهر في حالات الحماض الأنبوبي الكلوي يفضل إعطاء ملح بوتاسيوم يملك خواص مقلونة كملح الغلوكونات أو البيكربونات أوالأسيتات.
تتفاوت جرعة البوتاسيوم المتناولة من شخص لآخر تبعاً للحالة ، وتصل جرعة الوقاية من انخفاض بوتاسيوم الدم إلى 50 ميلي مول (4 غ من ملح كلور البوتاسيوم أو 12 غ من ملح غلوكونات البوتاسيوم)،ويمكن أن يحتاج جرعات أعلى في حالات العوز الشديد . وتجدر الإشارة لضرورة ضبط الجرعات اعتماداً على تراكيز شوارد البوتاسيوم في البلاسما بسبب خطر حدوث ارتفاع بوتاسيوم الدم خاصة لدى مرضى القصور الكلوي.
يمكن تناول البوتاسيوم حقناً وريدياً حيث يتم تسريب كلور الصوديوم وكلور البوتاسيوم أو كلور البوتاسيوم والغلوكوز لتصحيح انخفاض بوتاسيوم الدم الشديد وحالات النفاذ، وعندما يكون من غير الممكن تناول كمية كافية من البوتاسيوم عن طريق الفم، في حالات انخفاض بوتاسيوم الدم الحادة، يتم ذلك بتسريب محلول 20 ميلي مول من البوتاسيوم في 500 مل من محلول كلور الصويديوم 0.9 % تسرب ببطء خلال 2-3 ساعات مع مراقبة تخطيط القلب الكهربائي ، وتبلغ الجرعة العظمى المعطاة 2-3 ميلي مول من البوتاسيوم /كغ/24 ساعة.
وتجدر الإشارة أخيراً إلى ضرورة مراقبة قيم بوتاسيوم المصل خلال المعالجة وقطع المعالجة فور ظهور غثيان أو قياء شديدين.
المغنزيوم:
هو مكون أساسي للعديد من الأنزيمات خاصة تلك التي تتدخل في توليد الطاقة ، وتستخدم أملاحه في علاج حالات عوز المغنزيوم وانخفاض مغنزيوم الدم.
ـ انخفاض مغنزيوم الدم:
لما كانت كميات كبيرة من المغنزيوم تفرغ في سوائل الأنبوب المعدي المعوي فإن الضياع المفرط في حالات الإسهال، أو عن طريق الفم ،أو بسبب النواسير يعد أكثر الأسباب المؤدية لانخفاض مغنزيوم الدم شيوعاُ ، ويمكن أن يظهر العوز في الكحولية وعند المعالجة بالمدرات والسيكلوسبورين والأدوية السامة للخلايا الأخرى إضافة لحالات مسجلة للعوز بعد المعالجة بالأمينوغليكوزيدات.
إن انخفاض مغنزيوم الدم غالباً ما يسبب انخفاضاً ثانوياً للكالسيوم
(إمكانية الخلط بينهما) وانخفاضاً لصوديوم وبوتاسيوم الدم .
يترافق انخفاض مغنزيوم الدم العرضي مع عوز 0.5-1 ميلي مول / كغ Mg+2، ويعوض هذا العوز بإعطاء 160 ميلي مول Mg+2 لمدة 5 أيام.
يجب مراقبة تراكيز المغنزيوم البلاسمية لتحديد معدل ومدة التسريب . وتعطى أملاح المغنزيوم فموياً بجرعة 24 ميلي مول
Mg+2/يوم مقسمة على جرعات للوقاية من معاودة العوز، وتعطى جرعات صيانة (في التغذية الوريدية) بالطريق الحشوي 10-20 ميلي مول Mg+2/يوم.
ـ اللانظميات:
ينصح باستخدام كبريتات المغنزيوم للمعالجة الإسعافية للانظميات الشديدة خاصة عند وجود انخفاض في بوتاسيوم الدم (عندما يكون هناك أيضاً انخفاض في مغنزيوم الدم)، أو حدوث عواصف من تسرع القلب البطيني تبدي أمواج نمط Trosades de pointes.
الجرعة الاعتيادية من كبريتات المعنزيوم هي 8 ميلي مول Mg+2 تعطى حقناً وريدياً خلال 10-15 دقيقة (تكرر مرة أخرى عند الضرورة).
ـ احتشاء العضلة القلبية:
هناك دليل يقترح إنقاص الوفيات لدى المرضى الذين يشك بحصول احتشاء عضلة قلبية لديهم بإعطاء كبريتات المغنزيوم حقناً وريدياً بجرعة تحوي 8 ميلي مول Mg+2 خلال 20 دقيقة تتبع بتسريب وريدي لجرعة تحوي 65-72 ميلي مول Mg+2 خلال ال 24 ساعة التالية.
الكالسيوم:
تكون إضافة الكالسيوم ضرورية في حال نقص الوارد الغذائي منه .
وتختلف لحاجة لهذه الإضافات حسب العمر وتكون أعلى نسبياً في سن الطفولة ، وفي فترة الحمل والإرضاع بسبب زيادة المتطلب من الكالسيوم ، وعند كبار السن بسبب قصور الامتصاص ويتضاعف المقدار اليومي الموصى به في حالات ترقق العظام لإنقاص معدل ضياع العظم.
في حالات التكزز الناجم عن انخفاض كالسيوم الدم تعطى جرعات بدئية من غلوكونات الكالسيوم(حاوية 2,25 ميلي مول Ca+2) بالحقن الوريدي تتبع تسريب مستمر لجرعات من غلوكونات الكالسيوم (حاوية 9 ميلي مول Ca+2/يوم) إن هذا النظام يمكن إستخدامه أيضاً بشكل مباشر (ولكن مؤقت) لإنقاص التأثيرات السامة لفرط بوتاسيوم الدم.
يمكن استخدام كربونات الكالسيوم كعامل رابط للفوسفات عن طريق الفم لإنقاص امتصاص الفوسفات من الأمعاء عند مرضى فرط فوسفات الدم، ومرضى القصور الكلوي المزمن بهدف الوقاية من تطور الحثل العظمي الكلوي بجرعات 2,5-17 غ/يوم مقسمة على جرعات مع الوجبات، تضبط الجرعة لكل شخص وذلك حسب الوارد الغذائي من الفوسفات وركيز الفوسفات البلازمي .
كما تستخدم كربونات الكالسيوم لخواصها المضادة للحموضة بجرعات تصل حتى 1غ عن طريق الفم ، تعطى عادة بالمشاركة مع الأدوية المضادة للحموضة الحاوية على المغنزيوم.
يبلغ المقدار اليومي الموصى به من الكالسيوم للبالغين (الذكور والإناث)800-1200 ملغ، للحوامل والمرضعات 1200ملغ.
الفلور:
يستخدم الفلوز للوقاية من حدوث تنخر الأسنان ، وتضبط الجرعة اعتماداً على محتوى الماء من الفلور ، ومن الضروري استعمال المضغوطات الحاوية عليه بشكل سليم للحصول على الفائدة المرجوة منها ويجب لذلك مص تلك المضغوطات قبل بلعها حتى يصل تأثير الفلور إلى اللويحاء والميناء.
الصوديوم:
يستخدم كلور الصوديوم في معالجة حالات نفاد الحجم خارج الخلوي ونفاد الصوديوم .
تعطى جرعات من كلور الصوديوم 1-2 غ كإعاضة فموية 3 مرات /يوم وذلك تبعاً لحالة الفرد، ويمكن أن تزداد الجرعة حتى 12 غ في الحالات الشديدة.
تحدد تراكيز محاليل كلور الصوديوم المستخدمة بالطريق الوريدي بعدة عوامل: العمر ، الوزن، الحالة السريرية للمريض ، وحالة الإماهة لدى المريض.
في حالات النفاد الشديد تعطى 2-3 ليترات من كلور الصوديوم 0.9 % تسرب خلال 2-3 ساعات ومن ثم تسرب بمعدل أبطأ ، ويمكن استعمال محاليل عالية الضغط الحلولي من كلور الصوديوم لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في بوتاسيوم الدم، كما أن محاليل منخفضة الضغط الحلولي منه (0.18% -0.45%) يمكن أن تعطى في بعض الحالات لتعويض السوائل وفي حالات ارتفاع صوديوم الدم .
كما تستخدم المحاليل المعادلة للتوتر من كلور الصوديوم كناقل أوممدد لأدوية أخرى تعطى عن طريق الوريد أو بالحقن تحت الجلد.
يلجأ في حال وجود نفاد مشترك للصوديوم والماء إلى محلول من كلور الصوديوم 0.9 % والغلوكوز 5% ،إذ إن مزيجاً (حجم/حجم) من هذين المحلولين يسمح لكمية من الماء الخالية من الصوديوم دخول خلايا الجسم التي تعاني من فقد الإماهة في حين يبقى كلور الصوديوم وحجم من الماء خارج الخلايا.
يمكن أن يظهر نفاد مشترك لكل من الصوديوم ، البوتاسيوم ، والكلور كما في حالات الإسهال الشديدة أو القياء المعند ، ويتم التعويض بإعطاء كلور الصوديوم 0.9 % بالتسريب الوريدي والغلوكوز 5% مع كمية مناسبة من البوتاسيوم.
الغلوكوز:
تستخدم محاليل من الغلوكوز 5% من أجل تعويض خسارة الماء غير المصحوبة بضياع للكهارل ، كما في حالات الحميات ، فرط نشاط الدرق ، وفي بعض الحالات الكلوية المضيعة للماء غير الشائعة كالبيلة التفهة وفرط كالسيوم الدم.
ويختلف حجم محلول الغلوكوز الذي يحتاج إليه لتعويض النقص حسب شدة الاضطراب ويتراوح عادة بين 2-6 ليترات.
وتعطى محاليل الغلوكوز أيضاً مع الكالسيوم، البيكربونات ، والأنسولين للتدبير الإسعافي لحالة انخفاض بوتاسيوم الدم ، وتعطى أيضاً بعد تصحيح ارتفاع سكر الدم ، وخلال معالجة الحماض الخلوني السكري وذلك بالمشاركة مع التسريب المستمر للأنسولين.
البيكربونات واللاكتات:
تستخدم بيكربونات الصوديوم من أجل ضبط حالات الحماض الاستقلابي الشديدة (كما في القصور الكلوي) .
ولما كانت هذه الحالة تترافق عادة بنفاد للصوديوم فإنه من الضروري أولاً تسريب محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم شريطة ألا يكون هناك إصابة كلوية أولية وألا تكون درجة الحماض شديدة لدرجة تسببها بقصور في وظيفة الكلية، يكون إعطاء محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم في مثل هذه الحالات كافياً حيث يحفظ قدرة الكلية على توليد البيكربونات.
في الحماض الكلوي أو في حالات الحماض الاستقلابية الشديدة يسرب محلول 1.26 % من بيكربونات الصوديوم مع محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم عندما يبقى الحماض غير مستجيب لتصحيح نقص الأكسجة أو نفاد السوائل ، ويحتاج في هذه الحالات إلى حجم كلي من 6 ليترات (4 ليترات من كلور الصوديوم) في حالات الصدمة الشديدة التي تعزى إلى توقف القلب على سبيل المثال يمكن أن يتطور حماض استقلابي غير متصاحب مع نفاد الصوديوم ، في مثل هذه الحالات يفضل إعطاء حجم قليل من محلول عالي التوتر من بيكربونات الصوديوم (50 مل من محلول 8،4 % عن طريق الوريد) تستخدم أيضاً بيكربونات الصوديوم لتدبير الحالات الإسعافية لفرط بوتاسيوم الدم وتحريض قبط البوتاسيوم لداخل الخلايا.
يفضل الإعطاء الفموي لبيكربونات البوتاسيوم في حالات الحماض الخفيف العائد لفرط الكلور في الدم المترافق مع عوز البوتاسيوم ، ولكن الأعواز الشديدة والحادة يجب ان تدبر بالحقن الوريدي ، وهي إلى جانب ذلك تفيد في إذابة حصيات حمض البول والوقاية من تشكل حصيات جديدة ، كما تقوم بقلونة البول لطرح الفائض من حمض البول خلال المعالجة بأدوية السرطان الكيميائية.
يمكن استخدام لاكتات الصوديوم كبديل للبيكربونات لتصحيح الحماض الاستقلابي ولكن لا ينصح باستخدامها بشكل واسع بسبب خطر حدوث حماض لبني خاصة عند المرضى الذين يعانون من قصور الوظيفة الكبدية وفقر في تروية الأنسجة.
كما تستطيع بيكربونات الصوديوم وبيكربونات البوتاسيوم أن تعدل المفرز الحمضي في القناة المعدية المعوية ولذلك فهي تستخدم بشكل واسع في المستحضرات المضادة للحموضة.
الفيتامينات
تضم مجموعة الفيتامينات B الفيتامينB1 ( الثيامين ومشتقاته) الفيتامينB2 (الريبوفلافين) الفيتامينB6 ( البيريدوكسين ومشتقاته) الفيتامينB12 (الكوبالامينات) ، ويعتبر حمض النيكوتينيك ومشتقاته: الكولين، الاينوزيتول، البيوتين ،حمض البانتوتينيك، وحمض الفوليك جزءاً من المجموعة.
الفيتامينB1:
يلعب الفيتامين B1 دوراً أساسياً في استقلاب الكربوهيدرات ، ويؤدي عوزه إلى تناذرات عصبية عضلية شديدة مثل البري- بري ومتلازمة Wernicke-Korsakoff.
تتعلق الحاجة اليومية من الفيتامين B1 بشكل مباشر بالوارد الغذائي من الكربوهيدرات وبمعدل الاستقلاب ، وتقدر الحاجة اليومية الواردة عن طريق الغذاء بـ 0.9-1.5 ملغ من الفيتامين B1 للرجل السليم و0.8-1.1 ملغ من الفيتامين B1 للمرأة السليمة.
يتطور عوز الفيتامين B1 في حال عدم كفاية الوارد منه عن طريق الغذاء ، ويؤدي العوز الشديد إلى تطور متلازمة تعرف بالبري بري، ويتصف البري بري الحاد (الرطب) بحدوث قصور قلبي ووذمة ، فيما يتصف البري بري المزمن (الجاف) بحدوث اعتلال عصبي محيطي، ضعف عضلات ،هزال ، وشلل.
كما تتطور في الحالات الشديدة من عوز الفيتامين B1 متلازمة Wernicke-Korsakoff التي تظهر عند الكحولين المدمنين بشكل خاص وتتصف بزوال مادة النخاعين من الجملة العصبية المركزية.
يندر حدوث آثار جانبية جراء تناول الفيتامين B1 ، ولكن ردود فعل تحسسية متفاوتة الشدة يمكن أن ترافق تناول الفيتامين بالطريق الوريدي ، وقد تحدث صدمة تأقية مميتة في حالات نادرة جداً .
الفيتامينB2:
يعتبر الفيتامين B2 أساسياً للاستفادة من الطاقة الموجودة في الغذاء إذ تلعب الأشكال المفسفرة الفعالة من هذا الفيتامين (الفلافين وحيد النيكلوتيد والفلافين أدينين ثنائي النيكلوتيد) دور تميمات أنزيمية في تفاعلات الأكسدة والإرجاع الاستقلابية ، كما أنه ضروري لعمل كل من البيريدوكسين وحمض النيكوتينيك.
يتطور عوز الفيتامين B2 في حال عدم كفاية الوارد منه عن طريق الغذاء ، ويقود العوز إلى تطور متلازمة عوز الريبوفلافين وهي تتصف بتشقق الشفتين وحرشفتهما ،التهاب زوايا الفم ، التهاب لسان ، التهاب قرنية ، آفات سطحية على أعضاء التناسل ، والتهاب جلد زهامي ، كما يمكن أن يحدث فقر دم سوي الكريات وأعراض بصرية تشمل حكة وحرقة في العينين ، رهاب ضوء ، وتوعية في القرنية.
إن بعض هذه الأعراض تظهر في حالات عوز فيتامينات أخرى مثل البيريدوكسين وحمض النيكوتينك والتي لا تقوم بدورها بشكل صحيح في غياب الريبوفلافين.
يستخدم الريبوفلافين في علاج حالات عوز الفيتامين B2 والوقاية منها ويعطى بجرعات 30 ملغ/يوم كجرعة مفردة أو مقسمة على جرعات ، وتتفاوت الحاجة اليومية من الريبوفلافين حسب الوارد الطاقي وتبلغ عادة 1.1-1.7 ملغ.
ينتج عن تناول الريبوفلافين بجرعات عالية تلون البول باللون الأصفر وهذا ما من شأنه أن يتداخل مع العديد من الفحوص المخبرية على البول.
الفيتامينB6:
البيريدوكسين هو واحد من ثلاث مشتقات للفيتامين B6 (البيريدوكسال، البيريدوكسامين، والبيريدوكسين) وهو يدخل بشكل أساسي في تفاعلات استقلاب الحموض الأمينية وفي استقلاب الكربوهيدرات والدسم، كما أنه ضروري من أجل تشكيل الهيموغلوبين.
يندر حدوث عوز للبيريدوكسين بسبب توزعه الواسع في الأغذية ، لكن يمكن أن يحرض جراء تناول بعض الأدوية التي تؤثر على استقلابه أو توافره الحيوي كالإيزونيازيد ، ومانعات الحمل الفموية ، وهو يتصف بحدوث التهاب أعصاب محيطي ، كما يطال تأثير عوزه عند الأطفال الجملة العصبية المركزية.
يحتاج البالغ السليم إلى 1.5-2 ملغ/يوم من البيريدوكسين وهي كمية تتواجد في الغذاء الطبيعي ، وتزداد هذه الحاجة بازدياد الوارد من البروتينات وذلك بسبب الدور الأساسي لهذا الفيتامين في استقلاب الحموض الأمينية.
تتطلب بعض الحالات إعطاء جرعات عالية من البيريدوكسين كما في بعض الاضطرابات الاستقلابية كفرط البيلة الحماضية، وتجدر الإشارة هنا إلى أن الاستعمال طويل الأمد لجرعات عالية من البيريدوكسين (جرعات تزيد عن 2غ/يوم) يترافق مع تطور اعتلالات عصبية محيطية شديدة.
فيتامين B12:
يملك الفيتامين B12 دوراً أساسياً في العديد من التفاعلات الاستقلابية والتصنيعية ، وقد يؤدي عوزه إلى حالات من فقر الدم بالأرومات الضخمة وأذيات عصبية شديدة ، وهو يعطى حقناً عضلياً في علاج حالات العوز والوقاية منها إما بشكل سيانوكوبالامين أو هيدروكسوبالامين .
يحتاج البالغ السليم إلى 1-2 مكغ/يوم من الفيتامين B12 وهي كمية تتواجد في الغذاء الطبيعي (يوجد فقط في المنتجات الحيوانية) .
يستطب الفيتامين B12 في حالات فقر الدم بالأرومات الضخمة ، ولما كانت هذه الحالات تعزى إما إلى عوز الفيتامين B12 أو الفولات يجدر التنبيه لضرورة عدم إعطاء الفيتامين B12 للمريض قبل تأكيد تشخيص حالة فقر الدم ضخم الأرومات ، إذ أن تناول جرعات أكبر من 10 مكغ من الفيتامين B12 يمكن أن تسبب استجابة دموية عند مرضى عوز الفولات ، وهذا ما يؤدي إلى تقنيع التشخيص الدقيق، لذا كان لزاماً إثبات أي من العوزين حاصل في كل حالة مرضية والسبب المستبطن قبل البدء بالمعالجة، أما في الحالات الإسعافية التي يشكل تأخير المعالجة فيها لحين تعيين منشأ فقر الدم خطراً على المريض يكون من الضروري إعطاء كل من حمض الفوليك والفيتامين B12
بعد إجراء فحص لنقي العظم إلى أن تظهر نتائج الفحوص البلاسمية، حينها تبدأ المعالجة المناسبة للحالة .
كما يجب ألا يستخدم الفيتامين B12 لمعالجة فقر الدم بالأرومات الضخمة عند الحوامل.
حمض النيكوتينيك:
ينتمي حمض النيكوتينيك والنيكوتيناميد ( وهو الشكل الفعال له في الجسم) إلى مجموعة فيتامينات B المركبة ، وهما يقلبان في الجسم إلى نيكوتيناميد أدنين ثنائي النيكليوتيد والنيكوتيناميد أدنين ثنائي النيكليوتيد المفسفر، وهما تميمان أنزيميان يدخلان في تفاعلات نقل الالكترون في السلسلة التنفسية.
يتطور عوز حمض النيكوتينيك في حال عدم كفاية الوارد الغذائي أو الكحولية .
يقود العوز إلى تطور متلازمة تعرف باسم البلاغرا وهي تتظاهر بشكل آفات جلدية ، خاصة في المناطق المعرضة لضوء الشمس مع فرط تصبغ وفرط تقرن ، بالإضافة إلى أعراض أخرى تشمل إسهالاً ، ألماً بطنياً التهاب لسان ، التهاب فم ، فقدان شهية ، صداعاً ، وسنا واضطرابات عقلية وعصبية.
يستخدم حمض النيكوتينيك والنيكوتيناميد في معالجة حالات العوز والوقاية منها ، ولكن يفضل النيكوتيناميد لعدم إحداثه توسعاً وعائياً .
وتصل الجرعات العلاجية حتى 500 ملغ/يوم عن طريق الفم أو الحقن العضلي أو الوريدي مقسمة على جرعات ، فيما تتراوح الحاجة اليومية (التي لم تحدد بدقة بعد) بين 15-20 ملغ.
تجدر الإشارة إلى أن حمض النيكوتينيك يثبط اصطناع الكوليسترول والغليسيريدات الثلاثية ، وعلى وجوب إعطائه بحذر لدى المرضى الذين لديهم سيرة مرضية للقرحة الهضمية ، ومرضى النقرس ،أو مرضى قصور وظيفة الكبد.
حمض البانتوتينيك:
يعتبر فرداً من مجموعة فيتامينات B المركبة ، وهو مكافىء لتميم الأنزيم A الضروري في عمليات استقلاب الكربوهيدرات ، الدسم والبروتينات، وهو يتواجد بوفرة في الأغذية، وتبلغ الحاجة اليومية منه 3-7 ملغ.
البيوتين:
يعتبر فرداً في مجموعة الفيتامينات B المركبة، وهو تميم أنزيمي أساسي في تفاعلات استقلاب الدسم وتفاعلات ضم مجموعة الكربوكسيل الأخرى.
إن عوز البيوتين ينتج عنه إفراغ للحموض العضوية وتغيرات في الجلد والشعر، وهو يعتبر قليل الحدوث بسبب الانتشار الواسع للبيوتين في الأغذية ، وتتراوح الحاجة اليومية منه بين 10-200 مكغ.
البيتاكاروتين:
وهو طليعة فيتامين A يعطى عن طريق الفم من أجل إنقاص شدة تفاعلات الحساسية الضوئية لدى المرضى المصابين بالبرفيرية الأولية المولدة للكريات الحمراء .
وتتراوح الجرعات بين 30-300 ملغ/يوم للبالغين وبين 30-150 ملغ/يوم للأطفال وذلك حسب شدة الحالة ، وهو يملك فعالية مضادة للأكسدة.
الفيتامينA:
هو فيتامين أساسي للنمو ووظيفة الرؤية، وتطور الأنسجة، ويؤدي عوزه إلى عيوب بصرية تتمثل بجفاف الملتحمة تتطور إلى الإصابة بالعمى.
يعطى الفيتامين A في معالجة حالات العوز إما فموياً أو بطريق الحقن العضلي .
تؤدي الجرعات المفرطة من الفيتامين A إلى سمية تعرف بفرط فيتامين A تتصف بتعب، هيوجة ، قهم ، خسارة وزن ، قياء ، اضطرابات هضمية أخرى ، ضخامة كبد وطحال ، اضطرابات جلدية ، حاصة ، جفاف جلد ، جفاف ونزف الشفتين ، فقر دم ، صداع ، فرط كالسيوم الدم ، تورم تحت الجلد ، آلام عظمية ومفصلية ، ويمكن أن يحدث لدى الأطفال ارتفاع ضغط داخل القحف .
تختلف الجرعة الموصى بها من الفيتامينA بالنسبة للأطفال والرضع حسب العمر، وللبالغين حسب الجنس وحالة الحمل والإرضاع .
وتقدر الحاجة اليومية من الفيتامين A لدى البالغين الذكور 3333 وحدة دولية ، ولدى البالغين الإناث 2667 وحدة دولية، ولدى الحوامل 2667 وحدة دولية ، ولدى المرضعات 4333 وحدة دولية .
ويجدر التنبيه إلى عدم تجاوز كمية الفيتامينA الواردة عن طريق الغذاء والإضافات الفيتامينية في فترة الحمل 10.000 وحدة دولية إذ أظهرت الدراسات أن النساء الحوامل اللواتي يتناولن كمية أكبر من 10.000 وحدة دولية/يوم يكون حدوث تشوهات عصبية قحفية عرفية لدى أجنتهن أكبر احتمالاً ، وعليه فإن الحامل التي تتناول غذاءً جيداً لا تحتاج لتناول أي إضافات من الفيتامين A (بما فيه زيت كبد الحوت) خوفاً من تجاوز الجرعة الموصى بها، ولكن في حال تناولها لتلك الإضافات فإن ذلك يجب أن يتم بإشراف الطبيب وتقييمه لحالة الحامل وحاجتها لمثل هذه الإضافات.
الفيتامينC :
يعتبر الفيتامين C ضرورياً لاصطناع الكولاجين والمواد ما بين الخلوية .
تتطور حالة عوز الفيتامين C عندما يكون الوارد الغذائي منه غير كاف أو في حالات ازدياد الحاجة (الحمل ، الإرضاع ، فترة النمو ، المعالجة بالصادات الحيوية).
يندر حدوث عوز الفيتامين C لدى البالغين ولكنه يمكن أن يظهر لدى الرضع ، الكحولين ، والمسنين .
يقود هذا العوز إلى تطور متلازمة تعرف باسم داء الحفر (الأسقربوط) وهو يتصف بهشاشة الأوعية الدموية واللثة ، فقر دم سوي أو كبير الكريات ، آفات عمية وغضروفية ، وبطء في التئام الجروح.
وإلى جانب استخدامه لمعالجة حالات العوز والوقاية منها ، يستخدم الفيتامين C كمعالجة إضافية في الحالات الإنتانية إذ يحسن حالة المصابين بالرشح ، كما قد يساعد على التئام الجروح ، ويفيد في فترات النقاهة (وإن لم يثبت فعله في الحالات السابقة ) ، اضطرابات الامتصاص والتحال الدموي ، كما يستخدم مع الديسفيروكسامين لمعالجة المرضى المصابين بالتلاسيميا لزيادة إفراغ الحديد .
ينصح بتناول 30-60 ملغ من الفيتامينC لسد الحاجة اليومية منه لدى البالغين.
الفيتامينD:
تعتبر مركبات الفيتامين D (الكالسيفيرول Vit D2 ، الكولي كالسيفيرول Vit D3 ) هرمونات أو طلائع هرمونات تلعب دوراً أساسياً في المحافظة على نسب الكالسيوم والفوسفور ، وتمعدن العظام.
يتطور عوز الفيتامين D في حال عدم التعرض الكافي لأشعة الشمس ، أو في حال نقص الوارد الغذائي لهذا الفيتامين ، ويتطلب هذا التطور عادة وقتاً طويلاً نظراً للتحرر البطيء للقيتامين D من مخازنه في الجسم .
قد يظهر العوز لدى بعض الرضع في حال عدم تعريضهم لأشعة الشمس بشكل كاف ، أو عدم إعطائهم إضافات من الفيتامينD ، ولدى المسنين الذين تكون حركتهم وتعريضهم للشمس ضعيفاً، وعند الأشخاص المصابين بمتلازمات لسوء امتصاص الدسم ، كما يمكن لبعض الحالات المرضية مثل القصور الكلوي أن تؤثر في استقلاب الفيتامين D إلى أشكال فعالة استقلابياً وبذلك تؤدي إلى العوز.
يقود العوز إلى تطور متلازمة تلين العظام ، تظهر لدى الكبار وتتصف بانخفاض كالسيوم الدم ، انخفاض فوسفات الدم، نقص تمعدن أو فقدان تمعدن العظام ، ألم عظمي ، كسور عظمية ، وهن عضلي ، كما يقود إلى تطور متلازمة الرخد لدى الأطفال وتتصف بحدوث تأخر في النمو، وتشوه في الهيكل العظمي خاصة في العظام الطويلة.
إن المتطلبات اليومية من فيتامين D لدى البالغين قليلة ويمكن أن يحصل عليها بالتعرض لأشعة الشمس أو بالوارد الغذائي اليومي.
وتقدر الحاجة اليومية من الفيتامينD لدى البالغين الذكور 200-400 وحدة دولية ، ولدى البالغين الإناث 200-400 وحدة دولية ، ولدى الحوامل 400 وحدة دولية ، ولدى المرضعات 400 وحدة دولية.
الفيتامينE:
تتضمن مركبات الفيتامين E العديد من المركبات الحلولة بالدسم مثل التوكوفيرولات التي تلعب دور مضادات أكسدة في الجسم .
إلى جانب استخدام الفيتامين E لمعالجة حالات العوز والوقاية منها (وهي حالات نادرة الحدوث) فإنه يستخدم كمضاد أكسدة للوقاية من تأثير الجذور الحرة الناجمة عن أكسدة الحموض الدسمة المتعددة غير المشبعة على الأغشية الخلوية ويحول دون تشكل جذور حرة أخرى في هذه العملية.
يتطور عوز الفيتامينE في حال عدم كفاية الوارد منه عن طريق الغذاء ، ولدى الأطفال المصابين باضطرابات ولادية مثل التليف الكيسي أو الرتق الصفراوي ، كما قد يقود سوء امتصاص الدسم إلى عوز الفيتامينE وبشكل مشابه يمكن أن يظهر العوز لدى الأطفال المصابين بشذوذات في نقل الشحوم مثل فقد البروتين الشحمي بيتا من الدم ، وتكون تراكيز الفيتامينE منخفضة لدى الخدج والرضع المولودين بوزن منخفض ، يتظاهر العوز بتطور اعتلال عضلي واضطرابات عصبية.
وتقدر الحاجة اليومية من الفيتامين E للبالغين الذكور بـ 10 ملغ، وللبالغين الإناث بـ 8 ملغ، ولدى الحوامل بـ10 ملغ ، ولدى المرضعات بـ 11-12 ملغ.
يجب الانتباه إلى إمكانية معاكسة الفيتامين E تأثير الفيتامين K ،الأمر الذي يؤدي إلى زيادة زمن التخثر الدموي عند المرضى المؤهبين مثل أولئك الذي يتناولون مانعات التخثر الفموية ، مع ذلك فإنه يمكن أن يزيد خطر الإصابة بالخثار عند بعض المرضى مثل الذين يتلقون الاستروجينات، ولم تعرف بعد الدلالة السريرية لهذه التأثيرات.
الفيتامينC + الفيتامينE+ البيتاكاروتين:
تملك هذه المجموعة من الفيتامينات خواص مضادة للأكسدة تقوم بحماية الجسم من تأثير الجذور الحرة.
وهي تستخدم في معالجة حالات نقص الفيتامينات C,E,A والوقاية منها ، لمعالجة العشى الليلي ، الضعف الجنسي، الكسور والجروح، اضطراب الامتصاص وحالات نزلات البرد المتكررة ، كما تستخدم للوقاية من السرطانات وأمراض القلب التاجية وتصلب الشرايين.
زيت كبد الحوت:
وهو مصدر غني للفيتامين D والفيتامين A وبعض الحموض الدسمة غير المشبعة ، نسبت لزيت كبد الحوت أفعال مسرعة لالتئام الجروح السطحية والحروق ، ومساعدة في شفاء القرحات وقروح الضغط.
الإضافات الفيتامينية:
ينصح بإعطاء الإضافات الفيتامينية بشكل عام في حالات نقص الوارد
الغذائي ، الكحولية ، نقص الامتصاص ، حالات ازدياد الحاجة : (فترات النقاهة من الأمراض والجراحات الكبرى، المسنون، الاستعمال طويل الأمد للمضادات الحيوية والمدرات ، في فترات الحمل والإرضاع ، كذلك في الأمراض المزمنة ، الإنتانات ، والحروق).
ويجدر التنويه إلى مجموعة من الملاحظات حول إعطاء هذه الإضافات :
فالخلطات الفيتامينية الحاوية على الحديد لا تعطى للمرضى الذين يعانون من تصبغ دموي ، والحاوية على النحاس لا تعطى في داء ويلسون ، كما يجب أن تكون الإضافات الفيتامينية المعطاة لمرضى التحال الدموي خالية من الفيتامين A ، وتحدد إضافات الفيتامين C لديهم بـ 60 ملغ/يوم لتجنب ازدياد تشكل الحماضات.
كما يجب التقيد بالجرعة والحذر عند إعطاء الخلطات الفيتامينية الحاوية على الحديد للأطفال دون 6 سنوات إذ يعد ذلك سبباً رئيسياً للانسمامات القاتلة لديهم .
وننبه إلى أن حمض الفوليك الموجود في الخلطات الفيتامينية يكون بجرعات غير كافية لمعالجة فقر الدم بالأرومات الضخمة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق